【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 神經(jīng)癥狀 ： 但是，兒童易有高熱驚厥，不一定有嚴(yán)重腦部病變。 年老患者發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，常出現(xiàn)神志變化，而體溫未必很高。 診斷： 一、病史 伴隨癥狀： ? 呼吸道癥狀 ： 發(fā)熱伴有咳嗽、胸痛、氣急、咯血、咯痰等，指示有支氣管 肺或胸膜疾病。 診斷： 一、病史 伴隨癥狀： ? 尿道癥狀 ： 發(fā)熱伴有肋椎角 /腰肋部疼痛、尿頻、膿尿、血尿等，指示有泌尿系統(tǒng)疾病。 診斷： 一、病史 伴隨癥狀： ? 關(guān)節(jié)癥狀 ： 發(fā)熱伴有明顯（多個(gè)、對(duì)稱(chēng)）關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎癥狀等，應(yīng)該多考慮風(fēng)濕熱等結(jié)締組織病。 但，不要忽略感染毒血癥。 診斷： 一、病史 伴隨癥狀： ? 腹部癥狀 ： 發(fā)熱伴有腹痛、腹部包塊等，則應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟疾病，如肝、膽囊、胰腺、闌尾等病變。 發(fā)熱伴有脾臟腫大 …… 43 病 史 線 索 （ 1） 病史 可能疾病 藥物和有毒物質(zhì)接觸史 藥物熱、煙霧熱 蜱接觸史 間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病 動(dòng)物接觸史 鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲(chóng)病、貓抓熱、 Q病、兔咬熱 肌痛 旋毛蟲(chóng)病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎 頭痛 間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎 /腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點(diǎn)熱 神智異常 類(lèi)肉瘤性腦膜炎、 Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱 心血管異常 亞急性心內(nèi)膜炎、 Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱 44 病 史 線 索 （ 2） 病史 可能疾病 干咳 結(jié)核、 Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱 眼痛和視力異常 一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎 消耗 腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲(chóng)病 腹痛 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎 背痛 布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎 頸痛 亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎 診斷： 二、體格檢查 必須全面！仔細(xì)！ ? 包括體溫、脈搏、呼吸與血壓 ? 重點(diǎn)檢查：皮膚、粘膜有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，有無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。 診斷： 二、體格檢查 體溫 ：每 4hr測(cè)一次，確定熱型！ 體溫與脈搏 ： ? 大多平行增高 /快 ? 相對(duì)緩脈：傷寒 體溫與血壓 ：中毒性休克，多見(jiàn)于： ? 休克性肺炎 ? 暴發(fā)性流腦 ? 中毒性菌痢 ? （ G）敗血癥 ? 流行性出血熱，等等 診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有口唇部單純皰疹，常見(jiàn)于急性重度感染，如： ? 典型 /暴發(fā)型流腦 ? 肺炎球菌性肺炎 ? 瘧疾 ? 上呼吸道感染，等等 診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有出血疹，常見(jiàn)于： ? 流腦，敗血癥，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 ? 流行性出血熱 ? 血液病，等等 嬰幼兒發(fā)熱、皮膚淤點(diǎn)、淤斑， 是腦膜炎奈瑟菌感染的特點(diǎn)。 流腦病人 70%以上有皮疹，早期表現(xiàn)為紅斑，很快變?yōu)橛冱c(diǎn)、淤斑。 診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有其他皮疹，常見(jiàn)于： ? 病毒感染：麻疹、水痘、登革熱 …… ? 細(xì)菌感染：風(fēng)濕熱、猩紅熱 …… ? 結(jié)締組織?。?SLE，變應(yīng)性亞敗血癥 …… ? 藥物熱，等等 Measles case, 面部皮疹多 Measles case, 常在發(fā)熱后 3~5天出疹，從耳后發(fā)際開(kāi)始出現(xiàn)。 水痘可同時(shí)存在斑疹、丘疹、水皰及膿皰，疹間皮膚正常。 診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)于： ? 病毒感染：傳染性單核細(xì)胞增多癥 （傳單）、風(fēng)疹 …… ? 細(xì)菌感染：結(jié)核病 …… ? 惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、 惡性組織細(xì)胞?。◥航M），等等 診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有脾腫大，常見(jiàn)于： ? 病毒感染：病毒性肝炎 …… ? 細(xì)菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病 …… ? 其他感染：瘧疾、血吸蟲(chóng)病、黑熱病 …… ? 惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、 惡性組織細(xì)胞?。◥航M），等等 57 臨床診斷步驟（ 3） —— 全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查 ? 皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫，隨體溫升降有所改變 —— Still??； ? 淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大 —— 惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤； ? 脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié) —— 粟粒性結(jié)核； ? 心臟雜音改變 —— 感染性心內(nèi)膜炎。 58 ?血、尿常規(guī)，肝功能，血沉， CRP； ?血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及胸片、 B超； ?嗜異性凝集試驗(yàn)、腫瘤抗原、自身抗體； ?CT、 MRI、放射性核素、活組織檢查。 臨床診斷步驟（ 4） —— 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 診斷： 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 ? 外周血白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均增多 ： 嚴(yán)重化膿性感染： G+菌多見(jiàn) 部分病毒感染