【文章內(nèi)容簡介】 作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、值班員（操作人）張XX責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識淡薄。沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX審票不認(rèn)真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級審批程序。（4）值班長周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動情況（掛地線）未及時(shí)通知第二變所值班人員，沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、二配（主控室）值班長周XX對操作票把關(guān)不嚴(yán)。5．防范措施（1）要求各單位加強(qiáng)運(yùn)行管理，特別要加強(qiáng)220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運(yùn)行工作的管理，加強(qiáng)?兩票三制?，認(rèn)真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護(hù)制度。（2）各單位要開展自查、自糾活動，對填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進(jìn)行認(rèn)真檢查，對存在的問題通報(bào)并限期進(jìn)行改正。各單位于8月30日前將自查情況報(bào)分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。（3）要求各單位完善現(xiàn)場模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴(yán)格執(zhí)行模擬表演、?四對照?、復(fù)誦制、監(jiān)護(hù)制。（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補(bǔ)充規(guī)定》，對運(yùn)行聯(lián)系匯報(bào)制度進(jìn)行修訂，不允許通過電話唱票和代簽字，必須當(dāng)面審核、批準(zhǔn)操作票。三、通遼發(fā)電總廠1號主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過事故前追溯：2006年11月06日02時(shí)05分發(fā)現(xiàn)1號爐省煤器東側(cè)漏泄。請求D檢，得到批復(fù)后，07日12時(shí)47分發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，11月08日11時(shí)00分D檢結(jié)束。2006年11月9日1號機(jī)組準(zhǔn)備起機(jī)。06時(shí)1號鍋爐點(diǎn)火。08時(shí)50分汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)。機(jī)組參數(shù)正常。09時(shí)00分1號發(fā)電機(jī)開始升壓，合上MK開關(guān)，合上DLDL4開關(guān)，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。09時(shí)05分投入同期裝臵直流保險(xiǎn)器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動，投入同期開關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機(jī)投入同期允許，進(jìn)行并網(wǎng)操作。監(jiān)護(hù)人唱票?按下1號發(fā)電機(jī)組自動準(zhǔn)同期啟動QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標(biāo)點(diǎn)在操作端界面驅(qū)動級操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護(hù)人沒有確認(rèn)，操作人和監(jiān)護(hù)人都沒覺出錯誤，又將光標(biāo)點(diǎn)在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動級操作?合?按鈕上是2201開關(guān)傳動試驗(yàn)用的，2201開關(guān)合閘立即跳開。同時(shí)，MK、DLDL4開關(guān)跳閘，1號主變本體壓力釋放閥噴油，值長命令停止起機(jī)操作。保護(hù)動作情況：主變差動速斷、發(fā)變組差動速斷、主變比率差動、主變工頻比率差動、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機(jī)過流I段保護(hù)動作，2號機(jī)故障錄波器、網(wǎng)控14號錄波器啟動。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時(shí)09分1號發(fā)電機(jī)組整體啟動并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負(fù)荷200MW，主變壓器和機(jī)組各項(xiàng)參數(shù)正常。設(shè)備損壞情況：1號主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴(yán)重變形需返廠修復(fù)。事故停止機(jī)組運(yùn)行388小時(shí)，少發(fā)電量7760萬千瓦時(shí)，少供電量萬7489億千瓦時(shí)。無其他設(shè)備損壞。在1號主變故障的同時(shí)，2號機(jī)組跳閘，主變比率差動、發(fā)變組比率差動保護(hù)動作。其間鍋爐14號撈碎渣機(jī)，3號除塵泵，6號空壓機(jī)跳閘，機(jī)側(cè)EH循環(huán)泵、2號內(nèi)冷水泵、2號給水泵油泵、油凈化器、1號軸抽風(fēng)機(jī)、泥漿泵跳閘。判斷保護(hù)誤動作后，10時(shí)57分2號發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)并列。2．事故原因 直接原因：（1）運(yùn)行人員在操作端界面上操作錯誤，在使用自動準(zhǔn)同期裝臵并網(wǎng)時(shí)，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號發(fā)電機(jī)組自動準(zhǔn)同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號?后，應(yīng)操作?1號發(fā)電機(jī)組自動準(zhǔn)同期啟動QA按鈕?，實(shí)際按下的是2201開關(guān)合閘按鈕，并且確認(rèn)執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。（2）同期檢定繼電器TJJ接點(diǎn)絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點(diǎn)經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)， MΩ。能夠?qū)ê祥l回路，當(dāng)有合閘電源時(shí)能夠使合閘接觸器充分勵磁，去合上2201開關(guān)，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴(kuò)大的主要原因。根本原因：（1）操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制，操作人在操作端界面上將光標(biāo)指到要操作的位臵，沒有經(jīng)過監(jiān)護(hù)人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不認(rèn)真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅(jiān)決。沒有按集團(tuán)公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運(yùn)行管理。（2）操作端界面設(shè)計(jì)不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯位臵造成誤操作。沒有做好通過完善技術(shù)措施來預(yù)防事故的工作。（3）設(shè)備維護(hù)不夠，對于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時(shí)失去功能。擴(kuò)大原因：（1）2201開關(guān)第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒， MΩ導(dǎo)通，當(dāng)按下?驅(qū)動級?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點(diǎn)接通，2201開關(guān)進(jìn)行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵磁并保持。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開2201開關(guān)。在2201開關(guān)跳開之前，發(fā)電機(jī)被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點(diǎn)閉合，直到2201開關(guān)跳開。開關(guān)跳閘過程中，保護(hù)跳閘接點(diǎn)仍然在導(dǎo)通狀態(tài)，則TBJ1動作，其接點(diǎn)去啟動防跳繼電器TBJV，TBJV勵磁，其閉接點(diǎn)將合閘回路斷開，直到開關(guān)跳開發(fā)電機(jī)滅磁失壓相位擺開，使得TJJ接點(diǎn)斷開， MΩ電阻使TBJV繼電器達(dá)不到動作電流值而失磁，其閉接點(diǎn)接通，HBJ再次勵磁，進(jìn)行了第二次合閘。經(jīng)2次分合后，2201開關(guān)油壓下降，開關(guān)禁止操作了，待開關(guān)壓力正常之后，超過2秒DCS的合閘接點(diǎn)已經(jīng)返回?cái)嚅_。（2）2號發(fā)電機(jī)組跳閘原因在2201開關(guān)非同期合閘后2號發(fā)電機(jī)組跳閘，經(jīng)與設(shè)備生產(chǎn)廠家共同分析，保護(hù)動作原因?yàn)?號機(jī)組非同期合閘時(shí)，引起2號主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進(jìn)入差動保護(hù)動作區(qū)，導(dǎo)致2號發(fā)變組保護(hù)裝臵中主變比率差動保護(hù)、發(fā)變組比率差動保護(hù)動作跳閘。2號發(fā)電機(jī)組繼電保護(hù)生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。3．暴露問題：（1）各級管理人員對安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)不實(shí)，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不嚴(yán)格，平時(shí)發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對于制度的執(zhí)行力不強(qiáng)。（2）值班員責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行操作不嚴(yán)肅。操作項(xiàng)執(zhí)行沒得到監(jiān)護(hù)人的明確指令，關(guān)鍵項(xiàng)操作沒有控制好節(jié)奏，鼠標(biāo)點(diǎn)擊過快，監(jiān)護(hù)人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應(yīng)不過來，實(shí)際上失去監(jiān)護(hù)的作用。（3）對電氣二次回路學(xué)習(xí)掌握不透，對操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。（4）機(jī)組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。防范措施：（1）全員進(jìn)行安全活動，討論此次事故，吸取教訓(xùn)，組織對操作票制度學(xué)習(xí)和檢查，安全活動討論，深入現(xiàn)場檢查落實(shí)成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。（2）針對值班員責(zé)任心不強(qiáng)，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)的現(xiàn)象，強(qiáng)化值班員責(zé)任心教育，通過對本次事故相關(guān)人員的處理，要全體人員進(jìn)一步理解安全責(zé)任制的嚴(yán)肅性，通過嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴(yán)肅的現(xiàn)象。（3）針對部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專業(yè)專工對重點(diǎn)電氣二次回路及跨專業(yè)的盲點(diǎn)進(jìn)行講課。（4）?驅(qū)動級?軟手操在同期操作畫面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅(qū)動級?軟手操，拉合閘試驗(yàn)用硬手操完成，1號機(jī)已經(jīng)完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。（5）將原有BT1B同期檢定繼電器進(jìn)行更換同型號的新繼電器，新增一塊DT13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點(diǎn)串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。在試驗(yàn)室進(jìn)行繼電器的動作值試驗(yàn)，兩繼電器動作值應(yīng)相同。1號發(fā)變組已完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。（6）機(jī)組檢修后應(yīng)進(jìn)行假同期試驗(yàn)，每次停機(jī)后要求對TJJ繼電器的接點(diǎn)進(jìn)行檢查，從技術(shù)上檢驗(yàn)同期裝臵及回路良好。（7）機(jī)組啟停并網(wǎng)時(shí)單元人員多，除現(xiàn)場操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠(yuǎn)離控制盤2米以外。負(fù)責(zé)人：陳德新。四、值班人員值班紀(jì)律松散造成誤操作機(jī)組跳閘事故 1．事故經(jīng)過1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運(yùn)行誤將運(yùn)行中的2發(fā)電機(jī)電壓互感器隔離開關(guān)拉開，造成運(yùn)行中的2機(jī)組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機(jī)保護(hù)動作機(jī)組跳閘事故。該廠2兩臺機(jī)組運(yùn)行，調(diào)度令晚峰后停1機(jī)做備用。20時(shí)31分，值長令：?1發(fā)電機(jī)解列轉(zhuǎn)備用?。20時(shí)40分，1機(jī)斷路器切開，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒有對操作票余下的項(xiàng)目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開1機(jī)出口隔離開關(guān)等，而是坐下閑談，班長也沒有進(jìn)行糾正。22時(shí)20分，班長令操作人、監(jiān)護(hù)人到1發(fā)電機(jī)小間拉開1發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到2機(jī)小間，在沒有核對設(shè)備名稱、編號，也沒有進(jìn)行唱票和復(fù)送的情況下，將2機(jī)02甲、02乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當(dāng)即造成2機(jī)兩組電壓互感器全部失壓，強(qiáng)勵動作，無功大量上漲（表計(jì)已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機(jī)組復(fù)合過流保護(hù)動作跳開發(fā)電機(jī)組出口及滅磁斷路器。23時(shí)經(jīng)對設(shè)備檢查無異常后將2機(jī)并入系統(tǒng)。2．事故原因（1）生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認(rèn)識到電氣防誤閉鎖裝臵對安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認(rèn)識模糊。（2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項(xiàng)操作未完全結(jié)束，無故隨意中止操作。運(yùn)行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機(jī)斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開發(fā)電機(jī)隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時(shí)隔近2小時(shí)后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個(gè)關(guān)口失去作用。（3）勞動紀(jì)律渙散。電氣運(yùn)行班長在1機(jī)解列后沒有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個(gè)操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒有對操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒有交代操作注意事項(xiàng)，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。（4）沒有嚴(yán)格執(zhí)行?四把關(guān)，四對照?制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒有執(zhí)行?四對照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到1發(fā)電機(jī)開關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運(yùn)行中的2發(fā)電機(jī)間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯誤操作繼續(xù)進(jìn)行，防止本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。（5）人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員對于運(yùn)行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。在運(yùn)行人員錯誤拉開運(yùn)行中發(fā)電機(jī)電壓互感器的一組隔離刀閘時(shí)，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護(hù)動作發(fā)電機(jī)跳閘。3．防范措施（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運(yùn)行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。（2）加強(qiáng)勞動紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)工作責(zé)任心。各級管理部門要充分認(rèn)識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。（3）嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關(guān)的實(shí)際位臵（開關(guān)機(jī)構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行?三核對?既：設(shè)備名稱、編號和位臵，防止誤操作。另外本次事故中還隱含了一個(gè)錯誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到1發(fā)電機(jī)小間拉開1發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，萬幸的是該廠運(yùn)行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開2發(fā)電機(jī)小間拉開2發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是2發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，操作和監(jiān)護(hù)的兩人是個(gè)什么結(jié)局不難想象了。五、撫順發(fā)電有限責(zé)任公司二號汽輪機(jī)高壓缸進(jìn)水事故 1．事故經(jīng)過2006年11月20日2時(shí)05分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)2號鍋爐低溫省煤器漏泄，請示省調(diào)同意臨檢120小時(shí)。白班接班后開始正式滑停，10時(shí)56分汽輪機(jī)打閘，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，當(dāng)時(shí)汽缸溫度為300℃，11時(shí)23分轉(zhuǎn)子靜止，由于盤車故障，于11時(shí)45分投入盤車運(yùn)行。由于省煤器漏泄，按照鍋爐規(guī)程要求保持給水泵運(yùn)行，使鍋爐汽包保持在高水位狀態(tài)。12時(shí)50分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度降至163℃，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸外下壁、高壓外缸下半內(nèi)外壁溫度均迅速下降，立即停止給水泵運(yùn)行，開啟汽缸疏水門。高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度最終降至139℃后開始回升，高壓內(nèi)缸溫差最大達(dá)到142℃，高壓外缸溫差最大達(dá)到182℃，就地檢查盤車已脫開，多次投入盤車均跳閘，立即進(jìn)行手動盤車。18時(shí)05分投入電動盤車成功，電流正常，，保持不變。2．事故原因通過對發(fā)生事件的相關(guān)參數(shù)以及運(yùn)行人員的描述進(jìn)行分析，認(rèn)為造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的直接原因是由于汽包滿水后，無人監(jiān)視汽包水位，使給水繼續(xù)進(jìn)入主蒸汽管路，通過電動主閘門、高壓主汽門、高壓調(diào)速汽門進(jìn)入高壓缸。造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的主要原因是機(jī)組停運(yùn)后，對運(yùn)行設(shè)備運(yùn)行狀況的監(jiān)視疏于管理，管理人員對鍋爐側(cè)無人監(jiān)盤視而不見，汽機(jī)側(cè)雖然有人監(jiān)盤定期抄記錄，但對已經(jīng)發(fā)生的參數(shù)異常沒有判斷能力，也未進(jìn)行匯報(bào)。造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的根本原因是撫順發(fā)電公司運(yùn)行系統(tǒng)各級人員責(zé)任心不強(qiáng)、職責(zé)不清、管理不規(guī)范，部分人員技術(shù)素質(zhì)不高。3．暴露問題（1）運(yùn)行管理存在漏洞，崗位職責(zé)不清，主要生產(chǎn)管理人員未發(fā)揮應(yīng)有的作用，對違反規(guī)定的現(xiàn)象視而不見，對停機(jī)后機(jī)組的維護(hù)檢查缺乏必要的約束手段。（2）運(yùn)行人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，沒有按規(guī)程要求認(rèn)真對運(yùn)行設(shè)備進(jìn)行正常的監(jiān)視檢查。（3）運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)低，對停機(jī)后設(shè)備參數(shù)的異常變化沒有引起足夠的判斷能力。（4）在機(jī)組重大操作時(shí)運(yùn)行各專業(yè)間溝通配合不到位，安排替班人員考慮不周密。（5）現(xiàn)場事故音響預(yù)警和報(bào)警聲音沒有區(qū)別，設(shè)備管理存在缺陷。4．防范措施（1）進(jìn)一步明確各級生產(chǎn)管理人員的崗位職責(zé)，要做到真正地上崗到位，盡職盡責(zé)。（2）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和崗位練兵，從最基本的現(xiàn)場運(yùn)行應(yīng)知應(yīng)會著