【文章內(nèi)容簡介】 作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、值班員（操作人）張XX責任心不強、安全意識淡薄。沒有認真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX審票不認真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級審批程序。（4）值班長周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動情況（掛地線）未及時通知第二變所值班人員，沒有認真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、二配（主控室）值班長周XX對操作票把關不嚴。5．防范措施（1）要求各單位加強運行管理，特別要加強220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運行工作的管理，加強?兩票三制?，認真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護制度。（2）各單位要開展自查、自糾活動，對填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進行認真檢查，對存在的問題通報并限期進行改正。各單位于8月30日前將自查情況報分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。（3）要求各單位完善現(xiàn)場模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴格執(zhí)行模擬表演、?四對照?、復誦制、監(jiān)護制。（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補充規(guī)定》，對運行聯(lián)系匯報制度進行修訂，不允許通過電話唱票和代簽字，必須當面審核、批準操作票。三、通遼發(fā)電總廠1號主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過事故前追溯：2006年11月06日02時05分發(fā)現(xiàn)1號爐省煤器東側(cè)漏泄。請求D檢，得到批復后，07日12時47分發(fā)電機與系統(tǒng)解列，11月08日11時00分D檢結(jié)束。2006年11月9日1號機組準備起機。06時1號鍋爐點火。08時50分汽輪機沖轉(zhuǎn)。機組參數(shù)正常。09時00分1號發(fā)電機開始升壓，合上MK開關，合上DLDL4開關，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。09時05分投入同期裝臵直流保險器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動，投入同期開關TTA，將同期裝臵復位，通知汽機投入同期允許，進行并網(wǎng)操作。監(jiān)護人唱票?按下1號發(fā)電機組自動準同期啟動QA按鈕?，操作人邊復誦邊將光標點在操作端界面驅(qū)動級操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護人沒有確認，操作人和監(jiān)護人都沒覺出錯誤，又將光標點在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動級操作?合?按鈕上是2201開關傳動試驗用的，2201開關合閘立即跳開。同時，MK、DLDL4開關跳閘，1號主變本體壓力釋放閥噴油，值長命令停止起機操作。保護動作情況：主變差動速斷、發(fā)變組差動速斷、主變比率差動、主變工頻比率差動、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機過流I段保護動作，2號機故障錄波器、網(wǎng)控14號錄波器啟動。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時09分1號發(fā)電機組整體啟動并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負荷200MW，主變壓器和機組各項參數(shù)正常。設備損壞情況：1號主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴重變形需返廠修復。事故停止機組運行388小時，少發(fā)電量7760萬千瓦時，少供電量萬7489億千瓦時。無其他設備損壞。在1號主變故障的同時，2號機組跳閘，主變比率差動、發(fā)變組比率差動保護動作。其間鍋爐14號撈碎渣機，3號除塵泵，6號空壓機跳閘，機側(cè)EH循環(huán)泵、2號內(nèi)冷水泵、2號給水泵油泵、油凈化器、1號軸抽風機、泥漿泵跳閘。判斷保護誤動作后，10時57分2號發(fā)電機與系統(tǒng)并列。2．事故原因 直接原因：（1）運行人員在操作端界面上操作錯誤，在使用自動準同期裝臵并網(wǎng)時，按操作票順序，執(zhí)行?復歸1號發(fā)電機組自動準同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號?后，應操作?1號發(fā)電機組自動準同期啟動QA按鈕?，實際按下的是2201開關合閘按鈕，并且確認執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。（2）同期檢定繼電器TJJ接點絕緣不好，導致檢定繼電器接點經(jīng)常處在導通狀態(tài)， MΩ。能夠?qū)ê祥l回路，當有合閘電源時能夠使合閘接觸器充分勵磁，去合上2201開關，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴大的主要原因。根本原因：（1）操作中沒有認真執(zhí)行操作監(jiān)護制，操作人在操作端界面上將光標指到要操作的位臵，沒有經(jīng)過監(jiān)護人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護制不認真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅決。沒有按集團公司安全生產(chǎn)理念指導安全運行管理。（2）操作端界面設計不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設在同一界面，而且密度較大，預選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯位臵造成誤操作。沒有做好通過完善技術(shù)措施來預防事故的工作。（3）設備維護不夠，對于同期檢定繼電器這樣重要和關鍵的設備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時失去功能。擴大原因：（1）2201開關第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒， MΩ導通，當按下?驅(qū)動級?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點接通，2201開關進行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵磁并保持。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開2201開關。在2201開關跳開之前，發(fā)電機被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點閉合，直到2201開關跳開。開關跳閘過程中，保護跳閘接點仍然在導通狀態(tài)，則TBJ1動作，其接點去啟動防跳繼電器TBJV，TBJV勵磁，其閉接點將合閘回路斷開，直到開關跳開發(fā)電機滅磁失壓相位擺開，使得TJJ接點斷開， MΩ電阻使TBJV繼電器達不到動作電流值而失磁，其閉接點接通，HBJ再次勵磁，進行了第二次合閘。經(jīng)2次分合后，2201開關油壓下降，開關禁止操作了，待開關壓力正常之后，超過2秒DCS的合閘接點已經(jīng)返回斷開。（2）2號發(fā)電機組跳閘原因在2201開關非同期合閘后2號發(fā)電機組跳閘，經(jīng)與設備生產(chǎn)廠家共同分析，保護動作原因為1號機組非同期合閘時，引起2號主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進入差動保護動作區(qū)，導致2號發(fā)變組保護裝臵中主變比率差動保護、發(fā)變組比率差動保護動作跳閘。2號發(fā)電機組繼電保護生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。3．暴露問題：（1）各級管理人員對安全工作抓的不嚴、不細不實，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護制不嚴格，平時發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對于制度的執(zhí)行力不強。（2）值班員責任心不強，執(zhí)行操作不嚴肅。操作項執(zhí)行沒得到監(jiān)護人的明確指令，關鍵項操作沒有控制好節(jié)奏，鼠標點擊過快，監(jiān)護人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應不過來，實際上失去監(jiān)護的作用。（3）對電氣二次回路學習掌握不透，對操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。（4）機組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。防范措施：（1）全員進行安全活動，討論此次事故，吸取教訓，組織對操作票制度學習和檢查，安全活動討論，深入現(xiàn)場檢查落實成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。（2）針對值班員責任心不強，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴的現(xiàn)象，強化值班員責任心教育，通過對本次事故相關人員的處理，要全體人員進一步理解安全責任制的嚴肅性，通過嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴肅的現(xiàn)象。（3）針對部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專業(yè)專工對重點電氣二次回路及跨專業(yè)的盲點進行講課。（4）?驅(qū)動級?軟手操在同期操作畫面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅(qū)動級?軟手操，拉合閘試驗用硬手操完成，1號機已經(jīng)完成，其它機組C檢進行。（5）將原有BT1B同期檢定繼電器進行更換同型號的新繼電器，新增一塊DT13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。在試驗室進行繼電器的動作值試驗，兩繼電器動作值應相同。1號發(fā)變組已完成，其它機組C檢進行。（6）機組檢修后應進行假同期試驗，每次停機后要求對TJJ繼電器的接點進行檢查，從技術(shù)上檢驗同期裝臵及回路良好。（7）機組啟停并網(wǎng)時單元人員多，除現(xiàn)場操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠離控制盤2米以外。負責人：陳德新。四、值班人員值班紀律松散造成誤操作機組跳閘事故 1．事故經(jīng)過1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運行誤將運行中的2發(fā)電機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的2機組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機保護動作機組跳閘事故。該廠2兩臺機組運行，調(diào)度令晚峰后停1機做備用。20時31分，值長令：?1發(fā)電機解列轉(zhuǎn)備用?。20時40分，1機斷路器切開，發(fā)電機與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護人沒有對操作票余下的項目繼續(xù)進行操作，如斷開1機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22時20分，班長令操作人、監(jiān)護人到1發(fā)電機小間拉開1發(fā)電機出口隔離開關，兩人雖然拿著操作票，但卻走到2機小間，在沒有核對設備名稱、編號，也沒有進行唱票和復送的情況下，將2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關拉開，當即造成2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機組復合過流保護動作跳開發(fā)電機組出口及滅磁斷路器。23時經(jīng)對設備檢查無異常后將2機并入系統(tǒng)。2．事故原因（1）生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝臵對安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。（2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結(jié)束，無故隨意中止操作。運行操作應按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進行連續(xù)的拉開發(fā)電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進行，嚴重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進行的模擬預演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個關口失去作用。（3）勞動紀律渙散。電氣運行班長在1機解列后沒有督促監(jiān)護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀律，生產(chǎn)管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態(tài)認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發(fā)生的第二道關口失去作用。（4）沒有嚴格執(zhí)行?四把關，四對照?制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護人、操作人沒有執(zhí)行?四對照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應到1發(fā)電機開關間隔進行操作，卻誤走到運行中的2發(fā)電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復誦程序，致使本應發(fā)現(xiàn)的錯誤操作繼續(xù)進行，防止本次事故發(fā)生第三道重要關口失去作用。（5）人員培訓不到位，運行人員對于運行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發(fā)電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發(fā)電機跳閘。3．防范措施（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。（2）加強勞動紀律和安全生產(chǎn)的管理，嚴肅電業(yè)安全生產(chǎn)責任制，加強工作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。（3）嚴格履行監(jiān)護復誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關的實際位臵（開關機構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時，認真執(zhí)行?三核對?既：設備名稱、編號和位臵，防止誤操作。另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到1發(fā)電機小間拉開1發(fā)電機出口隔離開關，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開2發(fā)電機小間拉開2發(fā)電機出口隔離開關，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是2發(fā)電機出口隔離開關，操作和監(jiān)護的兩人是個什么結(jié)局不難想象了。五、撫順發(fā)電有限責任公司二號汽輪機高壓缸進水事故 1．事故經(jīng)過2006年11月20日2時05分，運行人員發(fā)現(xiàn)2號鍋爐低溫省煤器漏泄，請示省調(diào)同意臨檢120小時。白班接班后開始正式滑停，10時56分汽輪機打閘，發(fā)電機與系統(tǒng)解列，當時汽缸溫度為300℃，11時23分轉(zhuǎn)子靜止，由于盤車故障，于11時45分投入盤車運行。由于省煤器漏泄，按照鍋爐規(guī)程要求保持給水泵運行，使鍋爐汽包保持在高水位狀態(tài)。12時50分，運行人員發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度降至163℃，同時發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸外下壁、高壓外缸下半內(nèi)外壁溫度均迅速下降，立即停止給水泵運行，開啟汽缸疏水門。高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度最終降至139℃后開始回升，高壓內(nèi)缸溫差最大達到142℃，高壓外缸溫差最大達到182℃，就地檢查盤車已脫開，多次投入盤車均跳閘，立即進行手動盤車。18時05分投入電動盤車成功，電流正常，，保持不變。2．事故原因通過對發(fā)生事件的相關參數(shù)以及運行人員的描述進行分析，認為造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的直接原因是由于汽包滿水后，無人監(jiān)視汽包水位，使給水繼續(xù)進入主蒸汽管路，通過電動主閘門、高壓主汽門、高壓調(diào)速汽門進入高壓缸。造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的主要原因是機組停運后，對運行設備運行狀況的監(jiān)視疏于管理，管理人員對鍋爐側(cè)無人監(jiān)盤視而不見，汽機側(cè)雖然有人監(jiān)盤定期抄記錄，但對已經(jīng)發(fā)生的參數(shù)異常沒有判斷能力，也未進行匯報。造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的根本原因是撫順發(fā)電公司運行系統(tǒng)各級人員責任心不強、職責不清、管理不規(guī)范，部分人員技術(shù)素質(zhì)不高。3．暴露問題（1）運行管理存在漏洞，崗位職責不清，主要生產(chǎn)管理人員未發(fā)揮應有的作用，對違反規(guī)定的現(xiàn)象視而不見，對停機后機組的維護檢查缺乏必要的約束手段。（2）運行人員沒有嚴格執(zhí)行運行規(guī)程的有關規(guī)定，沒有按規(guī)程要求認真對運行設備進行正常的監(jiān)視檢查。（3）運行人員責任心不強，技術(shù)業(yè)務素質(zhì)低，對停機后設備參數(shù)的異常變化沒有引起足夠的判斷能力。（4）在機組重大操作時運行各專業(yè)間溝通配合不到位，安排替班人員考慮不周密。（5）現(xiàn)場事故音響預警和報警聲音沒有區(qū)別，設備管理存在缺陷。4．防范措施（1）進一步明確各級生產(chǎn)管理人員的崗位職責，要做到真正地上崗到位，盡職盡責。（2）加強技術(shù)培訓和崗位練兵，從最基本的現(xiàn)場運行應知應會著