【文章內容簡介】 8 年 3 月 24 日，滬杭線 311 次旅客列車司機違反操作規(guī)程，在匡巷車站冒進信號機，進入?yún)^(qū)間與 208 次旅客列車沖突，造成 29人死亡 (其中 28 人是日本旅客 )，機車 、 客車 、軌枕、線路、道岔等技術設備經(jīng)濟損失達 240 萬元，中斷正線行車 23h7min，在國外造成了極為嚴重的不良影響。國務院領導立即作出“鐵路一定要把安全運輸放在第一位”的重要指示，并于 1988 年 6 月 4 日至 8 日召開了以鐵路為中心的全國交通安全議會。鐵道部為扭轉安全被動局面，把握安全生產(chǎn)的主動權，為維修，發(fā)展新技術設備，遏制了行車安全滑坡狀況，使 1988 年下半年至 1989 年全年全路運輸安全狀況明顯好轉。 1989 年 4 月鐵道部在長期安全生產(chǎn)的臨汾鐵路分局 召開現(xiàn)場會，終結推廣他們的經(jīng)驗。時隔不久， 1990 年上半年鐵路行車安全狀況又開始惡化，事故件數(shù)明顯增加，僅哉月 3 日至 8 月 3 日一個月連續(xù)發(fā)生了 12 起行車重大事故。 8 月中旬全路行車安全工作會議后，全路以“三防” (防列車沖擊、防切軸、防斷軌 )為重點，堅持“三個不變”，使惡化的安全又趨于平穩(wěn)，并開始出現(xiàn)轉機。 1991 年全路創(chuàng)了歷史事故最低的一年，尤為可喜的是杜絕了旅客列車重大傷亡的惡性事故發(fā)生。 1992 年上半年全路運輸安全工作保持了穩(wěn)步發(fā)展的好勢頭，列車重大事故件數(shù)與 1991 年持平，險性事故和一般事故繼續(xù)大幅度下降 ，全路行車安全狀況創(chuàng)造了歷史同期最好水平。然而，進入 8 月份后全路運輸安全開始滑坡，行車重大事故急增， 10 三個月就發(fā)生 14 件，有的發(fā)生在旅客列車上，性質嚴重，損失巨大，安全形勢非常嚴峻。進入 2020 年，全路行車事故為運輸、機務、工務、電務、其他部門共五個部門。計有行車事故案例 53 件，其中行車重大事故 12 件，行車險性事故 41 件。矛盾尤為突出，鐵路安全形勢已明顯不適應經(jīng)濟發(fā)展和人民物質、精神文化生活的需要加速安 6 全運輸，勢在必行。 賈庵子站運輸安全基礎的主要問題 事實表明，我國鐵路運輸安全狀況總體 發(fā)展趨勢良好，但仍不穩(wěn)定，不能適應鐵路和國民經(jīng)濟速度發(fā)展的需求。而安全基礎不牢固已成為安全不穩(wěn)定的最重要原因，其主要表現(xiàn)可歸結為人員素質低、設備技術質量不良、環(huán)境條件差和管理薄弱。人員、設備和環(huán)境文藝比較直觀、易于理解，以下著重對安全管理中的問題加以解釋。 現(xiàn)代化生產(chǎn)運輸生產(chǎn)必須與現(xiàn)代化管理與之匹配。多年來我國鐵路引進是不少科學管理手法和手段，在很大程度上促進了運輸安全生產(chǎn)。然而。剖析運輸安全形勢不穩(wěn)的原則，恰恰在安全管理方面，暴露出一些不容忽視的問題。 (1)賈庵子站安全管理的思想觀念較陳舊 較長時期以來 ，受傳統(tǒng)經(jīng)驗管理的影響，安全管理往往是局部的、定性的和靜態(tài)的，比較重視事故發(fā)生后的“事后”管理，而又重要一時光古指標判斷安全工作好壞。就安全抓安全，就事故論事故，不經(jīng)常從有利于提高企業(yè)整體素質和管理水平的高度去認識解決問題?！安怀鍪鹿示桶踩钡钠嬲J識、重眼前失長遠利益等認識的偏差，很容易造成安全管理上的被動。 (2)賈庵子站對事故信息價值未得到充分利用 事故是其成因的信息載體，事故信息的價值不僅在于懲罰和教育，尤其可用與分析事故原因，預防同類事故再次發(fā)生。因此，在分析出事故時，應堅持鐵道部的“三不放”的原 則然而，在許多時候，對于事故原因的分析，常常停留于表面的直接原因，而對事故的根本原因內在的聯(lián)系缺乏深入分析，急于定性頂責，忙于經(jīng)濟罰款。尤為嚴重的因受利益驅使，對事故隱瞞不報、弄需做假、相互推委、大事化小、小事化了的不良現(xiàn)象屢禁不止。這種不正當行為既為運輸安全留下了后患，又浪費了難以估量的事故信息價值。 (3)賈庵子站安全管理的手段和方法落后 在市場經(jīng)濟的大潮中，鐵路的改革和發(fā)展使職工隊伍結構、生產(chǎn)技術和運輸設備的先進水平、運輸組織方式和運營管理模式都發(fā)生了很大的變化，但鐵路部門習慣性指派工作組、檢查組下基 層的工作方式變化不大。這種突擊的方 7 法雖能暫時收效、外美內虛、應付檢查。有些單位把定全管理等同于行政管理，抓措施性的東西多，抓實質性的工作少。師傅預測技術計算機安全管理輔助系統(tǒng)應用，還局限在較小的范圍。 (4)賈庵子站安全基礎仍然比較薄弱 這主要表現(xiàn)在有些干部作風浮漂、責任心不強、工作抓得不實。少數(shù)職工“兩紀松弛”，作業(yè)有章不循、違規(guī)蠻干，簡化作業(yè)，有些主要行車工種職工對基礎規(guī)章制度不熟悉，非正常情況下應急和故障處理能力較差，簡化培訓現(xiàn)象大量存在。規(guī)章制度不完善、有重疊，有的規(guī)章制度不隨設備走。 調 車事故案例分析 車站的調車作業(yè)是一個比較難控制的作業(yè)環(huán)節(jié)，也是事故發(fā)生率比較高。對歷年來對事故統(tǒng)計的分析來看，調車作業(yè)產(chǎn)生的事故占所發(fā)生車務事故的70％以上。在所有調車事故中車站發(fā)生的事故又占絕大多數(shù)。并且車站發(fā)生調車事故后的影響范圍廣，事故復救困難。車站調車工作難于控制的主要原因有主觀因素和客觀因素。 車站調車工作存在的主觀因素 賈庵子站安全管理松弛 賈庵子按技術性質為中間站，中間站的日常工作主要以接發(fā)列車為主，調車作業(yè)的量相對少一些。車站的干部、職工對調車作業(yè)的重視程度相對要差一些，雖然班 組長在交接班會和職工大會上經(jīng)常強調調車作業(yè)安全的重要性，但是存在現(xiàn)場監(jiān)控、指導少，全過程的跟蹤寫實困難，調車作業(yè)完了后歸納、總結的少。作業(yè)前要求執(zhí)行作業(yè)標準化，作業(yè)中由于列車開車時間、企業(yè)裝卸作業(yè)進度、接發(fā)列車等因素影響強調作業(yè)進度。往往是要速度，不要質量，有時會怠慢安全，嚴重的情況甚至會出現(xiàn)站長、值班干部現(xiàn)場指揮違章作業(yè)。只要干的快怎么干都行了，完全失去了規(guī)章制服的約束，形成本末倒置。 賈庵子站調車作業(yè)人員定員少 參加調車作業(yè)職工業(yè)務素質低，安全意識淡薄，幾乎都是具有現(xiàn)在操作的 8 實戰(zhàn)能力，在理論知識上有 點缺陷，作業(yè)中按標作業(yè)怠慢，有時帶有個人主觀意識在作業(yè)中。中間站的調車組人員一般有 3— 4 人組成，多到 5 人，參加調車作業(yè)人員少。專用線作業(yè)幾乎都是長距離線路，離本站作業(yè)區(qū)域較遠，調車作業(yè)中不能對專用線的道岔、線路、大門、裝卸機具等進行提前檢查。作業(yè)中基本是各負責一頭，互控措施很少。例如： 2020 年 10 月 3 日烏蘭浩特站發(fā)生一起調車作業(yè)脫線的一般事故。事故原因是 3 日 5： 15 分由車站一調三人利用擔當調車作業(yè)的 1692 機車去區(qū)間輔助所油庫專用線送重油罐車 24 輛，取空油罐車 24 輛，返回后開 45316 次到寧家站。調車組 3 人按照職責分工，連結員和調車員按照均等排列的 J 頃序由 l 號連結員在前部領車，并確認前方進路， 2號連結員站在 12 輛位置，調車員在機車的走行臺上顯示信號。但當作業(yè)車輛進入油庫專用線距離停留車本列還有 10 輛時，連結員發(fā)出十輛距離信號，沒有聽到司機鳴笛回示， 1 號連結員發(fā)現(xiàn)手持的平面調車電臺無電，立即下車往司機方向跑報告。 2 號連結員發(fā)現(xiàn) l 號連結員的異常舉動后，沒有立即顯示停車信號，反而往 l 號連結員的方向跑去了解情況。當了解情況后再顯示停車信號，調車員此時正在機車的走行臺上盹睡，驚醒后再向司機顯示停車信號已經(jīng)來不及，造成 被連掛車列前端一輛空罐車撞壞擋車器脫線。 通過這起事故可以看出中間站的調車作業(yè)缺乏有效的監(jiān)控措施，對調車員的管理失控，在站內作業(yè)，調車員是無論如何也不會有盹睡的情況發(fā)生。另外參加調車作業(yè)的連結員應變能力也是同樣值得懷疑。同樣是 2020 年 11 月 17日 0： 45 分烏蘭浩特站 40185 次調車作業(yè)，當作業(yè)到第三鉤 5 道減 3 輛， 6 道加 11 輛時，由于機車未全部進入到 5 道，壓信號返牽。室內信號員盲目單操22 號道岔后，就指示司機壓信號可以返牽，結果造成關門調車，擠壞 22 號道岔。造成調車作業(yè)的又一次事故，在短短的 45 天里一個中間站接連發(fā)生了兩起調車事故。由此可見調車作業(yè)是極其容易發(fā)生事故，無論是簡單的調車作業(yè)還是復雜的作業(yè)都不能保證絕對的安全。 “三控”能力不到位，慣性違章跟著主觀意識而行，從而導致事故發(fā)生。 2020 年 1 月 19 日，北京局京九線霸州站利用 40103 本務機車調車作業(yè)。調車計劃 3 道出單機， 8+13， 10+6,86,10+8，貨 146，貨 16+7，貨 157，貨1615，貨 15+4,3+42 開。 16 時 50 分開始作業(yè)， 18 時 01 分，當作業(yè)到貨場 16+7推進運行經(jīng)過 50 號道岔時，前端車輛進入異線，道岔四 開，造成前端 13 位 9 車輛脫軌，構成調車脫軌一般 D 類事故。 原因分析 :(1)霸州站扳道員在作業(yè)中不認真執(zhí)行扳道“四程序”，在道岔扳動時，未發(fā)現(xiàn) 道岔轉動異常，道岔扳動以后，對道岔開通位置及尖軌密貼狀態(tài)不確認，盲目還道；調車組作業(yè)人員確認進路不認真，盲目發(fā)出動車信令，并在發(fā)現(xiàn)車輛進入已線脫軌后，未及時發(fā)出緊急停車信令，致使車輛脫軌。（ 2）50 號帶柄道岔表示器下部穿釘螺絲斷開脫出，道岔尖軌失去控制，道岔扳動失效，導致推進運行的車輛在經(jīng)過道岔時，尖軌動作，道岔四開。 通過這起事故，在作業(yè)中嚴重出現(xiàn)聯(lián)控失效，各工種自 己沒有做好互控措施，并沒有做到“自控、互控，他控”盲目作業(yè)，憑借個人主觀判斷能力作業(yè)，習慣了以往的作業(yè)方法，慣性違章作業(yè)，最終導致事故的發(fā)生。同樣是發(fā)生在2020 年 10 月 28 日 18 時 03 分，南倉站丁班八調執(zhí)行第 4 號調車作業(yè)計劃，在中零分解場和貨場作業(yè)，計劃中零 1+8，中零 21,中零 35，貨 31，貨 2+22，中零 21，中零 11，貨 22，中零 219，貨 2+2，貨 22 對貨位，貨 3+27 共計19 鉤。當調車作業(yè)至第 7 鉤后，調車長擅自變更計劃，將貨 22，貨 2+2，貨22 對貨位合變一鉤，將兩輛棚車向曲 線半徑為 300 米，超過 ‰。下坡道和兩側為 米高站臺的貨 2 道溜放對貨位，制動員站在第一輛車前端負責跟車制動。 18 時 33 分，該制動員在車輛進入高站臺貨位區(qū)擰閘制動，并在車輛運行中下車，又在車輛仍在運行中，從外側高站臺跨越兩車連接處，準備跨越上另一側高站臺，到第二輛車后端擰閘制動做防溜時，不慎墜入車輛與高站臺側面之間的縫隙，被行進中的車輛擠壓帶出 13 米，當場死亡。構成鐵路交通一般 B1 類人員死亡事故。 原因分析：（ 1）制動員安全意識淡薄，自我保護意識不強，在違章進行的溜放作業(yè)中，從高站臺上冒險跨越運行車 輛之間的車檔，嚴重違反北京局《車務人員安全技術細則》和《北京鐵路局防止機車、車輛人身傷害安全措施》必須停車上下的有關規(guī)定，是事故發(fā)生的主要原因。（ 2）調車長在臨近下班時，盲目圖快、擅自變更計劃、簡化作業(yè)程序，違章指揮溜放對貨位；連接員對調車長嚴重違章指揮不予制止，并且參與違章作業(yè)，是事故發(fā)生的重要原因。（ 3）調車區(qū)長對調車長擅自變更計劃，違章溜放作業(yè)，沒有起到監(jiān)督控制并及時制止的作用，是事故發(fā)生另一重要原因。 部門間聯(lián)系不徹底，造成管理失控 10 2020 年 2 月 3 日 7： 30 分 40163 次在街基站利用利用貨物 4 線和 1 線進行搗調作業(yè)，車站值班員沒有按照干一鉤劃一鉤的要求，在進路不對、信號未開放的情況下，當值班員聽到司機詢問調車進路的聯(lián)控時，未再次確認信號開放狀態(tài)，盲目向司機通報進路，司機也沒有確認前方進路，依靠相互間工作的信任與依靠，造成關門調車，擠壞道岔事故。 車站調車工作存在的客觀因素 調車設備簡單 車站的調車設備較區(qū)段站、編組站要簡單的多，基本是利用到發(fā)線、牽出線、貨物線、專用線進行平面調車，調車作業(yè)與接發(fā)列車作業(yè)相互交叉，有調車作業(yè)時停留車本列需要占用一條到發(fā)線，還要保證正常的接發(fā)車停會，可 為調車作業(yè)提供的線路非常有限，因此大部分的作業(yè)都是在貨物線和企業(yè)專用線內完成，基本是甩掛、對位作業(yè)完了后直接掛頭開車。 作業(yè)涉及面廣 在車站，調車作業(yè)不分區(qū)，其范圍覆蓋從到