【文章內(nèi)容簡介】 9] FK506 和CsA 通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)素(Calcineurin) 產(chǎn)生免疫抑制作用，RAPA 則通過影響?yīng)毺氐募毎盘杺鲗?dǎo)途徑來抑制機體免疫功能。RAPA 和FK506 在體內(nèi)共用相同的受體[3031] , 即FK506 結(jié)合蛋白(FK506 binding protein , FKBP) 。RAPA與之結(jié)合后,一方面通過抑制p70 S6 kinase 的激活,使核糖體40S 亞單位S6 蛋白不能磷酸化[32] ,影響蛋白質(zhì)的合成，另一方面[33]通過抑制Cyclin D2 ,Cyclin D3,cdk4 ,cdk6的表達和Cyclin E2cdk2 復(fù)合物的激活使細胞停滯于G1 中晚期, 不能繼續(xù)增殖。其直接作用靶點可能是一與磷脂酰肌醇激酶(phosphatidylinosistol kinase) 具有同源序列的蛋白(2549 個氨基酸, 相對分子質(zhì)量: 289 000) , 暫命名為mTOR ( mam2 malian TOR) RAPA 作用環(huán)節(jié)尚有待進一步研究。3．雷帕霉素的臨床應(yīng)用雷帕霉素主要用于防治腎、肝等移植物的排異反應(yīng),尤適用于并發(fā)腎功能不良、震顫、高血壓的患者。同時服用硫唑嘌呤和潑尼松的兩組患者一組服用西羅莫司(sirolimus , 血藥濃度30 ng/mL,2 個月后降為15 ng/mL),另一組服用CsA(血藥濃度200～400 ng/mL,2 個月后降為100～200 ng/mL) ,一年后統(tǒng)計二組腎移植成功率、患者存活率、急性排斥反應(yīng)發(fā)生率分別為98 % ,100 % ,41 % 和90 % ,98 % , 38 % , 統(tǒng)計學(xué)均無顯著差異[34] 。表明RAPA 完全可以替代CsA 。RAPA 和CsA 聯(lián)用療效更佳,且可減少藥量及不良反應(yīng)。在以CsA/ 皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的治療中加入西羅莫司,可顯著減少非黑色人種腎移植患者6 個月內(nèi)急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率[35] 。4．雷帕霉素的藥代動力學(xué)服用RAPA 后,70 %～75 % 的患者血藥濃度在1 h 內(nèi)達到高峰, t1/ 2為57～62 h[36] 。在血液中RAPA 大部分與紅細胞結(jié)合,其余部分與血漿脂蛋白結(jié)合。 RAPA 主要由肝微粒體酶系細胞色素P450 3A 代謝(此酶也參予FK506 與CsA的代謝),從膽汁中排泄。5．雷帕霉素的TDM雷帕霉素是一個新型強效的免疫抑制劑，主要用于防止腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，可以單獨使用或者與CsA或FK506聯(lián)合使用。雷帕霉素是臨界的劑量藥物，盡管其有效劑量和中毒劑量顯示出與Rapa低血濃度和高血濃度分別存在良好的相關(guān)性。然而，Rapa的靶治療濃度仍然還在研究中?？赡芤罁?jù)單獨使用Rapa,還是聯(lián)合CsA/FK506而不同靶治療濃度變化較大。而且，移植后使用Rapa與其它藥物存在相互作用，其中包括CsA/FK506，也是通過CYP450 3A4系統(tǒng)代謝。因此，毫無疑問一個快速、可靠、特異性的方法檢測移植病人的Rapa血藥濃度是必不可少的，使用TDM可以達到理想的治療效果。盡管免疫測定方法是測定Rapa TDM的理想方法，但是由于其主要代謝產(chǎn)物沒有交叉反應(yīng)或反應(yīng)較低，所以很難分離出Rapa抗體。在許多檢測Rapa血藥濃度的方法中，高相液普分析方法(highperformance liquid chromatography,HPLC)或HPLC/MS/MS被認為是檢測Rapa濃度的金標準。其它方法包括：HPLCUV(紫外線測定)。Giovana Seno D M等[40]報道了150例腎移植病人使用雷帕霉素3年的臨床經(jīng)驗。在雷帕霉素治療的病人為了使用TDM戰(zhàn)略，作者采用了Maleki等描述的方法，根據(jù)HPLCUC操作常規(guī)指導(dǎo),目的提高提取量，提高分離，減少干擾，減少樣本量，維持敏感性。從II期和III期臨床有限的數(shù)據(jù)得知人種因素對雷帕霉素藥代動力學(xué)的影響。病人體重和體表面積和雷帕霉素的分布相關(guān)。使用人種的分析方法，發(fā)現(xiàn)種族對t1/2和CI/F/wt(口服清除與體重標準)影響較明顯。在女性，種族不同產(chǎn)生的t1/2和CI/F/wt的差別分別為15%和12%。非洲美國人口服清除率(CLpo)，tmax,Vd和全血比率值與非非美人比較發(fā)現(xiàn)非洲美國人Clpo和tmax較高，提示在這類人群中吸收率減少，排泄率增加。因此，非洲美國人與其他病人比較要求雷帕霉素用量更大。發(fā)現(xiàn)貧血兔不能夠維持雷帕霉素的治療濃度，可能因為高濃度的雷帕霉素進入兔的紅細胞。1995年許多專家提出進行雷帕霉素的TDM，并且很快在許多使用雷帕霉素臨床單位采納。指導(dǎo)意見如下：⑴收集標本用包含EDTA抗凝管采集谷值濃度全血。⑵不應(yīng)當在室溫下儲存雷帕霉素的血標本。⑶測定方法應(yīng)當具有特異性，且為大家廣泛接受。⑷在急性期監(jiān)測頻率為每24小時一次，實驗室提供同一天變化結(jié)果。⑸實驗室測定雷帕霉素應(yīng)當參加客觀質(zhì)量保證規(guī)程。有幾篇研究報道發(fā)現(xiàn)雷帕霉素的谷值濃度與AUC存在較強的相關(guān)性，提示監(jiān)測谷值濃度可以反映藥物代謝的動力學(xué)特征(見圖1)。術(shù)后時間(月)樣本數(shù)低劑量CsA 組雷帕霉素谷濃度(ng/ml)標準劑量CsA組雷帕霉素谷濃度(ng/ml)P值1151177。177。3128177。177。6118177。177。1285177。177。表4 雷帕霉素谷值濃度在低劑量CsA和標準劑量CsA比較。圖1 Rapa谷值濃度與曲線下面積的相關(guān)性一個有限樣本（三個全血標本，在服用后0，2 和6小時）來估算AUC提供了甚至更加可靠的藥物暴露測定方法，較谷值濃度更加可靠。6．雷帕霉素的不良反應(yīng)和注意事項與CsA 產(chǎn)生的腎毒性、神經(jīng)毒性和高血壓等不良反應(yīng)不同,RAPA 主要不良反應(yīng)是骨髓抑制和高血脂。 患者分別服用RAPA 或CsA 后(同時還都服用硫唑嘌呤和潑尼松), RAPA 組血肌酐水平顯著低于CsA 組( P ≤0. 05) ,但血甘油三酯、膽固醇水平升高和血小板、白細胞減少的患者多于CsA 組(分別為51 %∶12 % , 44 %∶14 % , 37 %∶0 % 和39 %∶14 %) 。有肝病、感染、高血脂或其他嚴重及慢性疾病者慎服。RAPA 對胎兒有無影響尚不清楚,孕婦服用需遵醫(yī)囑。小于13 歲的兒童禁服。RAPA 口服液應(yīng)用水和桔子汁稀釋兌服。因RAPA 與葡萄汁有代謝性相互作用,故不可用葡萄汁稀釋兌服。若與CSA 和潑尼松聯(lián)用，最好CSA 服后4 h 時,每日一次，劑量遵醫(yī)囑，一般為每日2～5 mg。在移植術(shù)后3個月內(nèi)，與其它免疫抑制劑聯(lián)合使用時，Rapa的目標谷值濃度宜為8~16ng/ml。圖2 RAPA與其他藥物的相互影響Diltiazem地爾硫卓，Acyclovir 阿昔洛韋，Glyburide 優(yōu)降糖，Nifedipine尼莫地平, Digoxin地高辛, Rifampin利福平, Neoral環(huán)孢霉素, Ketoconazole酮康唑。(三) FK506的TDM1．FK506的分子結(jié)構(gòu)FK506是日本藤澤藥品公司發(fā)現(xiàn)的．1982年，在尋找新免疫抑制劑的過程中，從日本筑波土壤中分得一株鏈霉素，命名為筑波鏈霉素（Streptomyces tsukubaiensis）。1984年，從該菌的發(fā)酵液中分離得到FK506,它對小鼠顯示免疫抑制活性，1985年，闡明其化學(xué)結(jié)構(gòu)如圖。2．FK506的免疫作用機制FK506在體外和移植物（．腎臟）實驗?zāi)Ｐ蜕铣尸F(xiàn)強烈的免疫抑制活性，并于1989年首次發(fā)表在肝．腎．胰移植體內(nèi)實驗中，口服或肌注都使大鼠的心臟移植排斥反應(yīng)受到抑制．在狗腎臟和肝臟移植試驗中，～，即可阻止排異反應(yīng)，延長生存期，還能有效的延長同種異體移植物（心．肝．腎和肢）和異種移植物（心和皮膚）的存活期，明顯地減輕膠原蛋白誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎，移植物抗宿主反應(yīng)，全身性紅斑狼瘡，變應(yīng)性腦脊髓炎，自身免疫性葡萄膜炎等．FK506體內(nèi)作用機制是與細胞內(nèi)FKBP212 蛋白結(jié)合而阻斷T 細胞活化基因的轉(zhuǎn)錄, 同時阻止T 淋巴細胞信號的傳導(dǎo)途徑, 對B 細胞的活化有潛在的抑制作用[37]。 FK506 口服 后被迅速吸收, 平均口服生物利用度僅為20% 左右, 治療窗濃度范圍小(5～ 20ng/ml ), 而且患者個體之間存在著較大程度的差異, 所以藥物劑量需要個體化, 以達到所需求的全血谷值濃度[3839]。3．FK506的藥代動力學(xué)及TDM目前主要采用競爭性ELISA方法檢測FK506。FK506在國內(nèi)應(yīng)用時間短，該藥在中國人的藥代動力學(xué)研究剛剛開始,還缺乏大規(guī)模多中心的系統(tǒng)觀察。 已有資料表明該藥個體生物利用度差異較大,藥物濃度過高會出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)和腎毒性等，尤其是致糖尿病、高血脂等不良反應(yīng)。武國軍等為了解腎移植患者體內(nèi)普樂可復(fù)(FK506) 藥代動力學(xué)特征, 為臨床制定個體化用藥方案提供依據(jù)，采用微粒子酶免分析儀測定用藥前后不同時間全血中FK506濃度, 以3P97 藥動學(xué)程序擬合求算FK506 藥動學(xué)參數(shù)。結(jié)論為降低FK506全血濃度波動范圍, 采用8h口服FK506一次更為適宜, 同時應(yīng)加強FK506血藥濃度監(jiān)測, 確保用藥安全和有效。張波等對3例心臟移植患者用FK506 抗排斥反應(yīng)的血藥濃度和治療效果進行了動態(tài)觀察,結(jié)果顯示FK506 是一種有效的基礎(chǔ)抗排斥藥物,3 例患者無一例出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)。血藥濃度維持在10～20ng/ ml之間,病人肝腎功能始終維持在較好水平,無明顯波動,治療效果滿意。唐孝達和項和立等分別進行了大規(guī)模臨床觀察和藥代動力學(xué)研究，提出我國人群FK506的理想治療窗濃度（見表5和表6）。表5 FK506C0的治療窗濃度(ng/ml)移植后時間(月)競爭性ELISA0~110~152~39~124~67~107~125~8124~5(項和立等， 2001， Horizon in organ transplantation)表6 FK506C0的治療窗濃度(ng/ml)移植后時間(月)競爭性ELISA010~151~3103~125~10125(唐孝達等2001， Horizon in organ transplantation)與CsA相似，F(xiàn)K506治療窗很窄