對(duì)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況的調(diào)研報(bào)告(編輯修改稿)
2024-09-30 20:02 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 目前全國有些城市已經(jīng)著手調(diào)整重癥門診的范圍。如XX市就從20**年6月1日起，將特殊病種門診醫(yī)療的病種從9種增加到20種，新增了11種。XX省20**年對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行了兩次比較大的調(diào)整和補(bǔ)充，出臺(tái)實(shí)施了10項(xiàng)新的政策，20**年一季度又出臺(tái)實(shí)施了5項(xiàng)政策。其中，放寬了特殊病種用藥和檢查范圍。對(duì)腎透析、腎移植術(shù)后的抗排異治療，分別增加輸血、三項(xiàng)檢查和五類用藥；對(duì)癌癥病人的門診放療、化療和鎮(zhèn)痛治療分別增加三項(xiàng)檢查；對(duì)糖尿病增加七項(xiàng)檢查、兩類用藥；對(duì)紅斑狼瘡增加三項(xiàng)檢查。在放寬范圍之前，個(gè)人報(bào)銷比例按門診對(duì)待，報(bào)銷比例為50%~70%；放寬后改為按住院比例報(bào)銷，報(bào)銷比例為85%~90%。 另外，企業(yè)職工還反映重癥門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇范圍小，不方便重癥患者就近治療，增加患者負(fù)擔(dān)。 （二）大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付困難，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員反映強(qiáng)烈。 由于截至20**年底兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司在大額醫(yī)療保險(xiǎn)方面出現(xiàn)了6100多萬元虧損，兩家保險(xiǎn)公司日前停止接受20**年的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的20**年和20**年賠案，使得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員反映強(qiáng)烈，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了負(fù)面影響。 據(jù)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提供的資料顯示，20**年、20**年保險(xiǎn)公司對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)付未付金額為7689萬元，其中。 而且，參加調(diào)研的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映，大額醫(yī)保理賠難，隨意扣減現(xiàn)象突出，醫(yī)院墊付的費(fèi)用太大，無力承擔(dān)。 （三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏低。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映我市醫(yī)保定額的測算，沒有根據(jù)實(shí)際病種實(shí)行單病種測算，同時(shí)沒有考慮物價(jià)、疾病譜和流行病等不可控因素影響，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏低，而且定額標(biāo)準(zhǔn)存在差異。如對(duì)傳染病的定額，北京為13500元、上海為14000元、青島為16000元、杭州為8000元、長沙為12000元。XX市傳染病?？漆t(yī)院僅為3882元（市傳染病醫(yī)院為4035元），明顯偏低。而我市的綜合性醫(yī)院在治療傳染病時(shí)，則只能按綜合醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算（我市三級(jí)綜合醫(yī)院為2580元），這樣的定額標(biāo)準(zhǔn)就顯得不夠合理。 （四）醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理工作薄弱。 一是目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀和工作人員受各方面的條件限制，對(duì)“兩定”單位指導(dǎo)和監(jiān)督不
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