【文章內(nèi)容簡介】 （三）《法人資格證書》或《組織機(jī)構(gòu)代碼證書》副本及復(fù)印件； （四）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門計量檢查合格證明材料； （五）上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)情況以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)能力的材料； （六）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評定等級證書》及復(fù)印件或相應(yīng)等級的證明材料； （七）符合衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的證明材料； （八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)以及與醫(yī)療保險相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理制度等材料； （九）醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體職工參加社會保險和繳納社會保險費的證 明材料。第七條 申請類別分為綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險參保人員住院和門診診療服務(wù)，門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險參保人員門診診療服務(wù)。第八條 確認(rèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的程序 （一）結(jié)合實際，制定方案?？h（市、區(qū)）開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點工作應(yīng)根據(jù)國家和省、市關(guān)于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，結(jié)合參保人數(shù)增加數(shù)量、參保人員醫(yī)療需求及縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險工作情況，研究制定定點資格認(rèn)定實施方案，主要包括資格認(rèn)定數(shù)量、時間、材料申報審核和審批程序等。 （二）發(fā)布信息，受理材料。在進(jìn)行資格認(rèn)定前 1 個月 向社會公布開展定點工作的有關(guān)信息，在相關(guān)媒體和門戶網(wǎng)站發(fā)布定點公告。凡愿意承擔(dān)定點服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向人力資源社會保障行政部門提出書面申請?？h（市、區(qū)）人力資源社會保障行政部門受理并審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點申請材料。 （三）現(xiàn)場考核，發(fā)文公布?？h（市、區(qū)）根據(jù)確定的定點資格認(rèn)定實施方案，在審核申請材料的基礎(chǔ)上，組織考核小組現(xiàn)場考核；形成初步意見，經(jīng)研究后確定定點名單，通過門戶網(wǎng)站向社會公示。公示結(jié)束后無異議，縣（市、區(qū)）人力資源社會保障行政部門發(fā)文公布，公布后 10 個工作日內(nèi)報市人力資源社會保障行政部門和市社會保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。市人力資源社會保障行政部門組織有關(guān)人員，對縣（市、區(qū)）確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查不符合條件的責(zé)令縣（市、區(qū)）取消其定點資格。第九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量確定根據(jù)國家和省有關(guān)文件規(guī)定和要求，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量應(yīng)按照參加醫(yī)療保險人數(shù)的一定比例確定。原則上按每 3000 名參保人員確定一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自然村不足 3000 名參保人員的可按一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定?？h（市、區(qū)）已有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量高于規(guī)定數(shù)量的，不得再新增定點，并逐步將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量規(guī)范到應(yīng)定點數(shù)量限額內(nèi)；低于規(guī)定數(shù)量的，可根據(jù)本地實際，在 規(guī)定的數(shù)量范圍內(nèi)分批增加定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、法人、法定代表人、所有制形式、服務(wù)范圍等情況發(fā)生變化的，應(yīng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后 15 日內(nèi)，向人力資源社會保障部門備案，并重新接受醫(yī)療保險定點資格的審查。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人及法定代表人變更時，變更后的法人或法定代表人應(yīng)承擔(dān)與變更前的法人或法定代表人相應(yīng)的醫(yī)療保險責(zé)任。第三章 管理與服務(wù)第十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，根據(jù)工作需要配備工作人員。醫(yī)療保險管理服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險政策的宣傳、本單位醫(yī)療保險管理，配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做 好醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。第十二條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前一個月通知對方。協(xié)議到期后，由雙方協(xié)商是否續(xù)簽協(xié)議。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂、解除或終止協(xié)議，應(yīng)向人力資源社會保障行政部門備案。第十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須懸掛由人力資源社會保障行政部門統(tǒng)一制作的定點標(biāo)牌，在顯要位置公示各項醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格及醫(yī)療服務(wù)管理制度，設(shè)立 “ 醫(yī)療保險政策宣傳欄 ” ，公布醫(yī)療保險咨詢與投訴電話，接受社 會監(jiān)督。第十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，遵守有關(guān)檢查、治療、用藥、住院、出院、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等規(guī)定。第十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就醫(yī)時，應(yīng)認(rèn)真核驗醫(yī)療保險憑證及有關(guān)證件，發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險憑證或者抄錄醫(yī)療保險憑證號碼，并及時報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》等有關(guān)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、重復(fù) 收費和巧立名目收費，嚴(yán)禁以醫(yī)謀私，損害參保人員權(quán)益，增加醫(yī)療保險基金的不合理支出。第十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)備藥應(yīng)滿足參保人員需求，藥品使用應(yīng)首選療效好、價格較低的目錄內(nèi)藥品，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型。第十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員實施各項醫(yī)學(xué)檢查應(yīng)有檢查結(jié)果記錄，凡用一般檢查能達(dá)到診斷需求的，不得使用特殊檢查，不得隨意擴(kuò)大檢查項目； 100 元以上的大型儀器檢查陽性率，一級、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別達(dá)到 60％以上、 70％以上、 80％以上。第十 九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險支付范圍以外的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)當(dāng)征求參?；颊叩囊庖姡瑖?yán)格執(zhí)行病人或家屬簽字制度。第二十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求做好醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算管理系統(tǒng)的對接，確保醫(yī)療費用等信息及時準(zhǔn)確上傳。對上傳信息不及時或信息內(nèi)容不全，影響系統(tǒng)結(jié)算和系統(tǒng)考核的，視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改。第二十一條 門診管理 （一）定點醫(yī)院應(yīng)設(shè)立門診報銷窗口，配備完善的計算機(jī)硬軟件系統(tǒng)，落實門診專管員，承擔(dān)相關(guān)門診費用的結(jié)算服務(wù)工作。 （二）建立門診病歷登記保管制度，就診記錄應(yīng)清晰、 準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椤? （三）為參保人員建立健康檔案，建立簽約服務(wù)參保人員信息庫，對納入重點就醫(yī)服務(wù)的參保人員定期隨訪，加強(qiáng)健康管理及醫(yī)保政策宣傳；要開辟多種渠道，廣泛征求參保人員意見。 （四）參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，應(yīng)及時準(zhǔn)確上傳社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，信息上傳不符合要求的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。 （五）參保人員治療結(jié)束應(yīng)即時結(jié)算，并及時打印匯總費用清單和醫(yī)保門診結(jié)算單，由患者或家屬簽字確認(rèn)；收取參保人員個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，并開具正式有效票據(jù)。第二十二條 住院管理 （一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門制訂的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和 ICD 病種目錄管理規(guī)定。 （二）參保人員住院后，三日內(nèi)疾病確診率應(yīng)達(dá) 90%以上。 （三）嚴(yán)格請假制度。參保人員住院期間不得離開醫(yī)院，確因特殊情況需暫時離開醫(yī)院的，經(jīng)主管醫(yī)生同意，科主任簽字，必須限定請假時間并在病程記錄中記載清楚，否則視同掛床住院。（四 )參保人員符合出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)出院的 ,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)下達(dá)出院通知；參保人員無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費由參保人員本人承擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未下達(dá)出院通知的，其 費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。出院需帶藥的，只準(zhǔn)帶與病情有關(guān)繼續(xù)治療的口服藥品，藥品品種最多不超過 5種，并按照 “ 急性疾病 3 日量、慢性疾病 7 日量、最長不超過 2 周量 ” 原則給藥；已開藥品尚未用完期間不得重復(fù)開藥，已鑒定為門診慢性病病種的，住院期間不得重復(fù)開取與慢性病病種治療有關(guān)的藥品。 （五）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者辦理出院手續(xù)時應(yīng)當(dāng)打印《基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單》，參保人員或家屬核對后簽字并登記參保人員聯(lián)系方式。參保人員住院期間，不得發(fā)生門診醫(yī)療費用，否則從定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月結(jié)算的醫(yī)療費用中扣除。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備 等原因，確需安排參保人員到其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療的，其醫(yī)療費用與在本院發(fā)生的住院醫(yī)療費用合并結(jié)算。不按規(guī)定辦理結(jié)算，其費用從定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的醫(yī)療費用中扣除。參保人員出院時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。第二十三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理 （一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度； （二）嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件； （三）具備轉(zhuǎn)外就醫(yī)資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)率控制在 3%以下。第四章 違規(guī)與處罰第二十四條 入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反衛(wèi)生計生部門制定的住院標(biāo)準(zhǔn)，放寬入院指 征，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治入院，視為入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)。一個內(nèi)，初次查實入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用；第二次查實的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第二十五條 掛床住院。有下列情況之一的，視為掛床住院： （一）醫(yī)囑無外出檢查治 療項目的； （二）患者無住院所需洗漱用品及其他生活用品的； （三）病歷中無出院醫(yī)囑的； （四）有住院病歷，但無檢查檢驗結(jié)果的； （五）未履行正式請假手續(xù)的； （六）屬于掛床住院的其他行為。一個內(nèi)，初次查實掛床住院的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用；第二次查實的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫，由社會 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第二十六條 分解住院。有下列情況之一的，視為分解住院： （一）參?；颊咦≡浩陂g在同一醫(yī)院因轉(zhuǎn)科治療重新辦理出入院手續(xù)的； （二）參保患者病情不符合出院標(biāo)準(zhǔn)而讓患者轉(zhuǎn)為自費住院一段時間后，再重新轉(zhuǎn)為醫(yī)保住院的； （三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以超定額為由，讓不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院手續(xù)的； （四）參?；颊叱鲈汉螅?15 日內(nèi)因同一種疾病 (非急診 )再次住院的； （五）屬于分解住院的其他行為。一個內(nèi)，初次查實分解住院的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用；第二次查實的，責(zé)令退回本次全部違規(guī) 醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第二十七條 虛假住院。有下列情況之一的，視為虛假住院： （一）病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的； （二）病程記錄與護(hù)理記錄為同一筆跡的； （三）住院病歷內(nèi)容有偽造的； （四）醫(yī)囑與每日收費、治療清單不符的； （五）有入院手續(xù)無住院病歷的； （六） 有住院病歷無實人住院的； （七）有結(jié)算記錄無住院病歷的； （八）有加床記錄無床無人的； （九）一床多人的； （十）其他屬于虛假住院的行為。發(fā)現(xiàn)且查實虛假住院的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第二十八條 冒名住院。冒用或偽造他人醫(yī)保憑證住院的，視為冒名住院。發(fā)現(xiàn)且查實冒名住院的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第二十九條 違規(guī)收費。有下列情況之一的，視為違規(guī)收費： （一）無醫(yī)囑有收費的； （二）有醫(yī)囑無檢查報告結(jié)果，有收費的； （三）多計費多收費的； （四）超標(biāo)準(zhǔn)收費的； （五）其他屬于違規(guī)收 費的情形。發(fā)現(xiàn)且查實違規(guī)收費的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第三十條 有下列情況之一的，視為其它不規(guī)范醫(yī)療行為： （一）護(hù)理級別記錄與病情不符的； （二）無手術(shù)、輸血等指征進(jìn)行丙肝、梅毒和艾滋病抗體等檢測的； （三）不合理使用藥物治療的； （四）入院時進(jìn)行非必要項目檢查，套餐式檢查的； （ 五）不按規(guī)定進(jìn)行出院帶藥的； （六）過度診療；