6體溫單書(shū)寫(xiě)規(guī)范與示例(編輯修改稿)
2025-09-21 13:21 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 27” ，其余 6 天，只填寫(xiě)日期；如到新的月份，應(yīng)填月 日如 “4 3” ；遇到新的年度，填寫(xiě)年 月 日，如：“2024 11”⑤ 住院日數(shù)填寫(xiě)格式：從入院當(dāng)天起為第一天，連續(xù)寫(xiě)至出院。手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)：（用紅筆 填寫(xiě)）手術(shù)當(dāng)日寫(xiě) 0，次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě) 10 天；如遇第二次手術(shù)則停寫(xiě)第一 次手術(shù)日期，改寫(xiě)為 Ⅱ 0，依次填寫(xiě)到手術(shù)后 10天止。依次類(lèi)推 40℃ 橫線以上的內(nèi)容填寫(xiě)： ① 用紅筆填寫(xiě)在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫(xiě)入院 /出院 /轉(zhuǎn)入 /手術(shù) /分娩 /死亡后，用短豎線隔開(kāi)（占一格）再寫(xiě)時(shí)間，按 24 小時(shí)填寫(xiě)，具體到時(shí)和分，填寫(xiě)死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不填寫(xiě)時(shí)間。 ② 轉(zhuǎn)科由接收科室填寫(xiě)。如內(nèi)科轉(zhuǎn)入外科，由外科接收時(shí)填寫(xiě) “ 轉(zhuǎn)入 五時(shí)三十分 ” 。 40℃ 橫線以下的內(nèi)容填寫(xiě)： ① 體溫記錄法：用藍(lán)色筆繪制，口溫 “●” ，液溫 “x” ，肛溫 “o”. 相鄰兩次體 溫之間用藍(lán)線 相連，若體溫在橫線上也要連接。物理降溫記錄。紅圓圈表示，用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連；多次測(cè)體溫時(shí)，受體溫單記錄限制需將體溫 第 10 頁(yè) 共 19 頁(yè) 變化記錄在護(hù)理記錄單中 ② 如體溫低于 35℃ ，則在 35℃ 以下用黑筆寫(xiě) “ 體溫不升 ” ?；颊唧w溫突然上升或下降應(yīng)予 復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑筆以一小寫(xiě)英文字母 “v”表示核實(shí)。 ③ 患者如拒測(cè) /外出 /請(qǐng)假而未測(cè)體溫，在 3435℃ 之間用黑筆寫(xiě) “ 拒測(cè) ” 、 “ 外出 ” 、 “ 請(qǐng)假 ” ，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連接。患者因手術(shù)、檢查等原因（沒(méi) 有離院）而未測(cè)體溫，前后兩次體溫要連接。 ④ 脈搏記錄法。脈率以紅圓點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，若脈搏率在紅粗線上不必連接；心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。 ⑤ 脈搏短絀的病人測(cè)量脈搏的同時(shí)必須測(cè)量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾相連。 ⑥ 呼吸記錄法。呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。用黑筆以圓點(diǎn)表示 時(shí)間具體到分鐘；特殊檢查、治療、用藥的反應(yīng)和效果，告知的注意事項(xiàng)，手術(shù)患者的麻醉方式、體溫單下欄內(nèi)容的填寫(xiě) ： 下欄內(nèi)容包括?？?cè)肓浚?ml）、總出量（ ml）、大便次數(shù)（次/24 小時(shí)）、尿量（ ml/24 小時(shí)）、血壓（ mmhg）、體重（ kg）、皮試等。下欄各項(xiàng)除皮試陽(yáng)性用紅筆填寫(xiě) “+” 外，其余各項(xiàng)均用黑筆填寫(xiě)，只填寫(xiě)數(shù)字，不注明單位。 ② 總?cè)胍毫俊⑴懦隽坑涗浄?。?24小時(shí)總結(jié)一次出入量（ 7 第 11 頁(yè) 共 19 頁(yè) ︰ 00），并將總量具體數(shù)字記錄在當(dāng)天體溫單 “ 總?cè)胍毫?” 、 “ 總出液量 ” 欄中。 ③ 尿量記錄法。如為導(dǎo)尿，尿量則以 “ml/c” 記錄，小便失禁時(shí)用 “X” 字表示。 ④ 大便記錄法：每 24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次，統(tǒng)計(jì) 前一天 15： 00時(shí)至當(dāng)天 15： 00 時(shí)的大便次數(shù)或量，并記錄在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。大便失禁或假肛，用 “X” 字表示。灌腸后排便的記錄方法：灌腸后排便 1次，記錄為： 1/e；灌腸后無(wú)大便，記錄為： 0/e；灌腸前有 1 次大便，灌腸后又有大便 2 次，記錄為： 12/e 清潔灌腸后大便多次，記錄為： X/e。 ⑤ 血壓欄要求。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓的記錄；預(yù)手術(shù)病人當(dāng)天早晨應(yīng)測(cè)量血壓并記錄；每天測(cè)一次血壓，則填入上午欄，每天測(cè)二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測(cè)量血壓 3次以上（含 3 次）者，除護(hù)理記錄單上填寫(xiě)外，把 7︰ 00 及 16︰00 的血壓填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。沒(méi)有特殊要求時(shí)每周至少一次血壓。 ⑥ 體重欄要求。病人入院時(shí)應(yīng)測(cè)量體重一次，如不能測(cè)量時(shí)，應(yīng)注明 “ 平車(chē) ” 或 “ 輪椅 ” 。住 院期間，每周測(cè)量一次，暫不能測(cè)量者，應(yīng)注明 “ 臥床 ” 。病情需要者，可增加測(cè)量次數(shù)（如預(yù)手術(shù)病人）。 ⑦ 根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將 24 小時(shí)痰量、嘔吐量、身高、 第 12 頁(yè) 共 19 頁(yè) 腹圍、特殊治療等記入空欄內(nèi)。 ⑧ 住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字依次序填寫(xiě)。 測(cè)量體溫及繪畫(huà)要求： ① 每天普查體溫時(shí)間為 14︰ 00 時(shí)； ② 危重病人每天測(cè)體溫四次； ③ 預(yù)手術(shù)病人 當(dāng)天測(cè)體溫四次； ④ 新入院病人、手術(shù)病人每天測(cè)體溫四次，連續(xù)測(cè)量三天，如體溫正常，改為每天測(cè)量一次； ⑤ 發(fā)熱病人體溫在 ℃ 之間，每天測(cè)量體溫四次，體溫在 39℃ 以上，每天測(cè)量體溫六次，待體溫正常后連續(xù)測(cè)量三天，無(wú)發(fā)熱改為每天測(cè)量一次；發(fā)熱病人行物理降溫，體溫?zé)o改變時(shí)將體溫記錄在護(hù)理記錄單。 ⑥ 急診入院病人，急診手術(shù)時(shí)，在填寫(xiě)入院時(shí)間下空一格填寫(xiě) “ 手術(shù) ” 二字；填寫(xiě)血壓分上 午、下午欄記錄（ 8︰ 00、 16︰ 00），超過(guò) 2 次以上的血壓，記錄
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