【文章內(nèi)容簡介】 相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 查對制度的落實按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 第 12 頁 共 28 頁 交接班工作制度的落實按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 首診負責制度的落實 1）、首先檢查生命體征，需要搶救時立即在我科進行，待生命體征穩(wěn)定后在聯(lián)系他科。 2）、生命體征穩(wěn)定的可聯(lián)系他科，如他科無床位可征求病人的意見暫時留住我科。 1病歷質(zhì)量的保證 1）、各級醫(yī)生必須按病歷質(zhì)量的要求來完成。 2）、首席責任醫(yī)生負責本組的病歷質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量。 3）、總住院醫(yī)生進行不定期的質(zhì)量檢查。 4）、科主任，科副主任負責終末質(zhì)量的檢查。 5）、每月進行本科室的病歷點評，由科主任，科副主任負責。6）、病歷質(zhì) 量扣分與考核分掛鉤，每月公布一次。 7）、科室病歷質(zhì)量的責任人是各組的首席責任醫(yī)生，總住院醫(yī)生，科主任，科副主任。 22 第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施 第一章 總則 第一條 醫(yī)院總體質(zhì)量目的：醫(yī)院為了適應(yīng)和滿足社會需求，貫徹我院 “ 患者第 第 13 頁 共 28 頁 一、質(zhì)量第一 ” 的服務(wù)宗旨，通過科學(xué)的質(zhì)量管理，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，實施優(yōu)質(zhì)全程服務(wù)；建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及后勤供給，減少服務(wù)缺陷，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事 故的發(fā)生，防范醫(yī)療風險，提高醫(yī)務(wù)人員的抗風險能力，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷提高。 第二條 醫(yī)院總體質(zhì)量目標。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級甲等醫(yī)院水平，醫(yī)院總體水平達到市內(nèi)先進水平。 第三條 醫(yī)院的質(zhì)量管理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質(zhì)量管理工作的綜合反映，醫(yī)院六要素（人、財、物、設(shè)備、任務(wù) 、信息）發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的有機組成部分。 第四條 醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量是管好科室的出發(fā)點和歸宿。 第五條 質(zhì)量管理是做好各項工作的重要保證，必須人人都接受質(zhì)量管理教育，人人均參與質(zhì)量管理，以優(yōu)異質(zhì)量為人民服務(wù)。 第 14 頁 共 28 頁 第二章 管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、反饋機制及工作任務(wù) 第六條 成立院科兩級質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負責，醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑 科 室主任組成；負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程、流程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理；負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，負責制定、修改質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各科室設(shè)立質(zhì)控管理小組由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成，負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。各科室要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記本，對各種質(zhì)量指標做好登記、 收集、統(tǒng)計，定期分析評價、考核上報。 第七條 健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進行醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)督、考核工作；醫(yī)務(wù)科、護理部等職能科室定期下科室進行監(jiān)督、考核工作，管理本部門范圍內(nèi)的各項工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職 第 15 頁 共 28 頁 能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。 第八條考核內(nèi)容： 一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、 醫(yī)院感染、傳染病報告等質(zhì)量情況進行交叉檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。 二、各職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度及診療護理常規(guī)的執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師 “ 三基 ” 能力和 “ 三嚴 ” 作風；負責監(jiān)督本部門管理范圍內(nèi)的工作完成情況及存在問題，并進行通報、提出合理化建議； 接待患者來訪或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的缺陷、差錯與糾紛投訴進行調(diào)查、處理。 三、分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風 險時段、項目等質(zhì)量管理工作。 四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月檢查本科室各級各類人員診療技術(shù)操作常規(guī)的執(zhí)行情況，對醫(yī)療技術(shù)問題進行分析、改進、提高；按照第五章的質(zhì)量標準開展經(jīng)常性質(zhì)量檢查，分析本科室的質(zhì)量管理問題，將上述工作情況上報各職能部門。 第九條建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制： 一、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定 第 16 頁 共 28 頁 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，每月將業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)上報相關(guān)職能科室。 二、各職能部門及院部醫(yī)療質(zhì)量檢 查小組定期向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，定期或不定期組織各科室進行交叉評價檢查，將檢查考核結(jié)果、及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋；各科室質(zhì)控小組根據(jù)整改建議制定整改措施追蹤整改效果，并返報相關(guān)職能部門；各職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)席會上及質(zhì)量管理例會通報。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每 12 個月召開一次質(zhì)量管理例會，研究、分析、處理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問題，評價質(zhì)量管理措施、效果的合理性，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，制定下一步全院性的整改計劃及措施；以會議紀要形式向全院公布質(zhì)量管理 的成績、醫(yī)療質(zhì)量的新動態(tài)、 表彰好人好事、反饋存在問題的整改措施，以便交流經(jīng)驗，堵塞漏洞，推動醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 第三章 建立、健全規(guī)章制度 第十條 醫(yī)院不斷建立、健全各項規(guī)章制度，各部門、各科室認真執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。各級 第 17 頁 共 28 頁 醫(yī)療質(zhì)控小組均有責任對科室進行各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查督促。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查（如病例討論記錄本、交接班記錄本等），對于制 度執(zhí)行不合格的科室，每項扣除科室當月 1%的獎金。 第十一條 重點對以下核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。 ⑴ 首診責任制 ⑵三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑶ 危重、疑難、死亡病例討論制度 ⑷會診制度 ⑸ 危急重癥患者搶救制度 ⑹ 手術(shù)分級制度 ⑺ 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑻ 分級護理制度 ⑼ 查對制度 ⑽ 病歷書寫基本規(guī)范及管理制度 ⑾ 交接班制度 ⑿ 臨床用血審核制度 ⒀ 醫(yī)療質(zhì)量評估制度 ⒁ 合理用藥監(jiān)督制度 ⒂ 醫(yī)生外出會診制度 ⒃ 醫(yī)療信息公示制度 ⒄ 傳染病登記報告制度 ⒅ 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⒆ 醫(yī)囑制度 ⒇ 醫(yī)療差錯、事故登記報告制度等。