【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 查對(duì)制度的落實(shí)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 第 12 頁(yè) 共 28 頁(yè) 交接班工作制度的落實(shí)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 首診負(fù)責(zé)制度的落實(shí) 1）、首先檢查生命體征，需要搶救時(shí)立即在我科進(jìn)行，待生命體征穩(wěn)定后在聯(lián)系他科。 2）、生命體征穩(wěn)定的可聯(lián)系他科，如他科無(wú)床位可征求病人的意見(jiàn)暫時(shí)留住我科。 1病歷質(zhì)量的保證 1）、各級(jí)醫(yī)生必須按病歷質(zhì)量的要求來(lái)完成。 2）、首席責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)本組的病歷質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量。 3）、總住院醫(yī)生進(jìn)行不定期的質(zhì)量檢查。 4）、科主任，科副主任負(fù)責(zé)終末質(zhì)量的檢查。 5）、每月進(jìn)行本科室的病歷點(diǎn)評(píng)，由科主任，科副主任負(fù)責(zé)。6）、病歷質(zhì) 量扣分與考核分掛鉤，每月公布一次。 7）、科室病歷質(zhì)量的責(zé)任人是各組的首席責(zé)任醫(yī)生，總住院醫(yī)生，科主任，科副主任。 22 第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施 第一章 總則 第一條 醫(yī)院總體質(zhì)量目的：醫(yī)院為了適應(yīng)和滿足社會(huì)需求，貫徹我院 “ 患者第 第 13 頁(yè) 共 28 頁(yè) 一、質(zhì)量第一 ” 的服務(wù)宗旨，通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，實(shí)施優(yōu)質(zhì)全程服務(wù)；建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及后勤供給，減少服務(wù)缺陷，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事 故的發(fā)生，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷提高。 第二條 醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院水平，醫(yī)院總體水平達(dá)到市內(nèi)先進(jìn)水平。 第三條 醫(yī)院的質(zhì)量管理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質(zhì)量管理工作的綜合反映，醫(yī)院六要素（人、財(cái)、物、設(shè)備、任務(wù) 、信息）發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的有機(jī)組成部分。 第四條 醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量是管好科室的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。 第五條 質(zhì)量管理是做好各項(xiàng)工作的重要保證，必須人人都接受質(zhì)量管理教育，人人均參與質(zhì)量管理，以優(yōu)異質(zhì)量為人民服務(wù)。 第 14 頁(yè) 共 28 頁(yè) 第二章 管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、反饋機(jī)制及工作任務(wù) 第六條 成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑 科 室主任組成；負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、流程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理；負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，負(fù)責(zé)制定、修改質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各科室設(shè)立質(zhì)控管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。各科室要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記本，對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、 收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)、考核上報(bào)。 第七條 健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)督、考核工作；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能科室定期下科室進(jìn)行監(jiān)督、考核工作，管理本部門范圍內(nèi)的各項(xiàng)工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職 第 15 頁(yè) 共 28 頁(yè) 能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。 第八條考核內(nèi)容： 一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、 醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等質(zhì)量情況進(jìn)行交叉檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。 二、各職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師 “ 三基 ” 能力和 “ 三嚴(yán) ” 作風(fēng)；負(fù)責(zé)監(jiān)督本部門管理范圍內(nèi)的工作完成情況及存在問(wèn)題，并進(jìn)行通報(bào)、提出合理化建議； 接待患者來(lái)訪或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的缺陷、差錯(cuò)與糾紛投訴進(jìn)行調(diào)查、處理。 三、分管院長(zhǎng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風(fēng) 險(xiǎn)時(shí)段、項(xiàng)目等質(zhì)量管理工作。 四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月檢查本科室各級(jí)各類人員診療技術(shù)操作常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行分析、改進(jìn)、提高；按照第五章的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展經(jīng)常性質(zhì)量檢查，分析本科室的質(zhì)量管理問(wèn)題，將上述工作情況上報(bào)各職能部門。 第九條建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制： 一、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定 第 16 頁(yè) 共 28 頁(yè) 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，每月將業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)上報(bào)相關(guān)職能科室。 二、各職能部門及院部醫(yī)療質(zhì)量檢 查小組定期向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，定期或不定期組織各科室進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)檢查，將檢查考核結(jié)果、及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋；各科室質(zhì)控小組根據(jù)整改建議制定整改措施追蹤整改效果，并返報(bào)相關(guān)職能部門；各職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)席會(huì)上及質(zhì)量管理例會(huì)通報(bào)。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每 12 個(gè)月召開(kāi)一次質(zhì)量管理例會(huì)，研究、分析、處理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施、效果的合理性，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，制定下一步全院性的整改計(jì)劃及措施；以會(huì)議紀(jì)要形式向全院公布質(zhì)量管理 的成績(jī)、醫(yī)療質(zhì)量的新動(dòng)態(tài)、 表彰好人好事、反饋存在問(wèn)題的整改措施，以便交流經(jīng)驗(yàn)，堵塞漏洞，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 第三章 建立、健全規(guī)章制度 第十條 醫(yī)院不斷建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，各部門、各科室認(rèn)真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。各級(jí) 第 17 頁(yè) 共 28 頁(yè) 醫(yī)療質(zhì)控小組均有責(zé)任對(duì)科室進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查督促。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查（如病例討論記錄本、交接班記錄本等），對(duì)于制 度執(zhí)行不合格的科室，每項(xiàng)扣除科室當(dāng)月 1%的獎(jiǎng)金。 第十一條 重點(diǎn)對(duì)以下核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。 ⑴ 首診責(zé)任制 ⑵三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑶ 危重、疑難、死亡病例討論制度 ⑷會(huì)診制度 ⑸ 危急重癥患者搶救制度 ⑹ 手術(shù)分級(jí)制度 ⑺ 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑻ 分級(jí)護(hù)理制度 ⑼ 查對(duì)制度 ⑽ 病歷書寫基本規(guī)范及管理制度 ⑾ 交接班制度 ⑿ 臨床用血審核制度 ⒀ 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估制度 ⒁ 合理用藥監(jiān)督制度 ⒂ 醫(yī)生外出會(huì)診制度 ⒃ 醫(yī)療信息公示制度 ⒄ 傳染病登記報(bào)告制度 ⒅ 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⒆ 醫(yī)囑制度 ⒇ 醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度等。