【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療行為，遵守有關(guān)檢查、治療、用藥、住院、出院、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等規(guī) 定。第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證及有關(guān)證件，發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)憑證或者抄錄醫(yī)療保險(xiǎn)憑證號(hào)碼，并及時(shí)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》等有關(guān)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和巧立名目收費(fèi)，嚴(yán)禁以醫(yī)謀私，損害參保人員權(quán)益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出。第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)備藥應(yīng)滿足 第 7 頁 共 14 頁 參保人員 需求，藥品使用應(yīng)首選療效好、價(jià)格較低的目錄內(nèi)藥品，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型。第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查應(yīng)有檢查結(jié)果記錄，凡用一般檢查能達(dá)到診斷需求的，不得使用特殊檢查，不得隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目； 100 元以上的大型儀器檢查陽性率，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別達(dá)到 60％以上、 70％以上、 80％以上。第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)征求參保患者的意見，嚴(yán)格執(zhí)行病人或家屬簽字制度。第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按 照要求做好醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算管理系統(tǒng)的對(duì)接，確保醫(yī)療費(fèi)用等信息及時(shí)準(zhǔn)確上傳。對(duì)上傳信息不及時(shí)或信息內(nèi)容不全，影響系統(tǒng)結(jié)算和系統(tǒng)考核的，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、限期整改。第二十一條門診管理 （一）定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立門診報(bào)銷窗口，配備完善的計(jì)算機(jī)硬軟件系統(tǒng)，落實(shí)門診專管員，承擔(dān)相關(guān)門診費(fèi)用的結(jié)算服務(wù)工作。 （二）建立門診病歷登記保管制度，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椤? （三）為參保人員建立健康檔案，建立簽約服務(wù)參保人員信息庫，對(duì)納入重點(diǎn)就醫(yī)服務(wù)的參保人員定期隨訪， 加強(qiáng)健康管理及醫(yī)保政策宣傳；要開辟多種渠道，廣泛征求參保人員意見。 （四）參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確上傳 第 8 頁 共 14 頁 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，信息上傳不符合要求的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。 （五）參保人員治療結(jié)束應(yīng)即時(shí)結(jié)算，并及時(shí)打印匯總費(fèi)用清單和醫(yī)保門診結(jié)算單，由患者或家屬簽字確認(rèn)；收取參保人員個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并開具正式有效票據(jù)。第二十二條住院管理 （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和 icd 病種目錄管理規(guī)定。 （二）參保人員住院后，三 日內(nèi)疾病確診率應(yīng)達(dá) 90%以上。 （三）嚴(yán)格請(qǐng)假制度。參保人員住院期間不得離開醫(yī)院，確因特殊情況需暫時(shí)離開醫(yī)院的，經(jīng)主管醫(yī)生同意，科主任簽字，必須限定請(qǐng)假時(shí)間并在病程記錄中記載清楚，否則視同掛床住院。 （四）參保人員符合出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)出院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)下達(dá)出院通知；參保人員無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由參保人員本人承擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未下達(dá)出院通知的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。出院需帶藥的，只準(zhǔn)帶與病情有關(guān)繼續(xù)治療的口服藥品，藥品品種最多不超過 5 種，并按照 “ 急性疾病 3 日量、慢性疾病 7日量、最長不超過 2 周量 ” 原則給藥；已開藥品尚未用完期間不得重復(fù)開藥，已鑒定為門診慢性病病種的，住院期間不得重復(fù)開取與慢性病病種治療有關(guān)的藥品。 第 9 頁 共 14 頁 （五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者辦理出院手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)打印《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單》，參保人員或家屬核對(duì)后簽字并登記參保人員聯(lián)系方式。參保人員住院期間，不得發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，否則從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)