3濟寧人力資源和社會保障局(編輯修改稿)
2025-08-27 00:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療行為，遵守有關(guān)檢查、治療、用藥、住院、出院、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等規(guī) 定。第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員就醫(yī)時，應認真核驗醫(yī)療保險憑證及有關(guān)證件，發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應扣留醫(yī)療保險憑證或者抄錄醫(yī)療保險憑證號碼，并及時報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，應認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》等有關(guān)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。嚴禁超標準收費、分解收費、重復收費和巧立名目收費，嚴禁以醫(yī)謀私，損害參保人員權(quán)益，增加醫(yī)療保險基金的不合理支出。第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)備藥應滿足 第 7 頁 共 14 頁 參保人員 需求，藥品使用應首選療效好、價格較低的目錄內(nèi)藥品，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型。第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員實施各項醫(yī)學檢查應有檢查結(jié)果記錄，凡用一般檢查能達到診斷需求的，不得使用特殊檢查，不得隨意擴大檢查項目； 100 元以上的大型儀器檢查陽性率，一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別達到 60％以上、 70％以上、 80％以上。第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本醫(yī)療保險支付范圍以外的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施時，應當征求參?；颊叩囊庖?，嚴格執(zhí)行病人或家屬簽字制度。第二十條定點醫(yī)療機構(gòu)應按 照要求做好醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算管理系統(tǒng)的對接，確保醫(yī)療費用等信息及時準確上傳。對上傳信息不及時或信息內(nèi)容不全，影響系統(tǒng)結(jié)算和系統(tǒng)考核的，視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改。第二十一條門診管理 （一）定點醫(yī)院應設(shè)立門診報銷窗口，配備完善的計算機硬軟件系統(tǒng)，落實門診專管員，承擔相關(guān)門診費用的結(jié)算服務(wù)工作。 （二）建立門診病歷登記保管制度，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椤? （三）為參保人員建立健康檔案，建立簽約服務(wù)參保人員信息庫，對納入重點就醫(yī)服務(wù)的參保人員定期隨訪， 加強健康管理及醫(yī)保政策宣傳；要開辟多種渠道，廣泛征求參保人員意見。 （四）參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，應及時準確上傳 第 8 頁 共 14 頁 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，信息上傳不符合要求的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。 （五）參保人員治療結(jié)束應即時結(jié)算，并及時打印匯總費用清單和醫(yī)保門診結(jié)算單，由患者或家屬簽字確認；收取參保人員個人應負擔的醫(yī)療費用，并開具正式有效票據(jù)。第二十二條住院管理 （一）定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門制訂的入、出院標準和 icd 病種目錄管理規(guī)定。 （二）參保人員住院后，三 日內(nèi)疾病確診率應達 90%以上。 （三）嚴格請假制度。參保人員住院期間不得離開醫(yī)院，確因特殊情況需暫時離開醫(yī)院的，經(jīng)主管醫(yī)生同意，科主任簽字，必須限定請假時間并在病程記錄中記載清楚，否則視同掛床住院。 （四）參保人員符合出院標準應當出院的，定點醫(yī)療機構(gòu)應下達出院通知；參保人員無正當理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費由參保人員本人承擔；應當出院、定點醫(yī)療機構(gòu)未下達出院通知的，其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。出院需帶藥的，只準帶與病情有關(guān)繼續(xù)治療的口服藥品，藥品品種最多不超過 5 種，并按照 “ 急性疾病 3 日量、慢性疾病 7日量、最長不超過 2 周量 ” 原則給藥；已開藥品尚未用完期間不得重復開藥，已鑒定為門診慢性病病種的，住院期間不得重復開取與慢性病病種治療有關(guān)的藥品。 第 9 頁 共 14 頁 （五）定點醫(yī)療機構(gòu)為參?；颊咿k理出院手續(xù)時應當打印《基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單》，參保人員或家屬核對后簽字并登記參保人員聯(lián)系方式。參保人員住院期間，不得發(fā)生門診醫(yī)療費用，否則從定點醫(yī)療機構(gòu)當
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