新農(nóng)合制度建設(shè)和支付方式改革的實(shí)踐與思考(編輯修改稿)
2025-08-26 12:39 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 在各級(jí)醫(yī)院，住同一病房的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人普遍羨慕新農(nóng)合病人“繳費(fèi)少些、報(bào)銷多些、報(bào)得更方便”，特別是重大疾病保障水平明顯提高，吸引了越來(lái)越多的城鎮(zhèn)居民強(qiáng)烈要求參加新農(nóng)合。 我們順勢(shì)引導(dǎo)部分市縣政府將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交由新農(nóng)合統(tǒng)一管理。 目前 ， 已有 23個(gè)縣區(qū) （ 占全省統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的 27%） 將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并到新農(nóng)合 ， 由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理 ， 節(jié)約了行政成本 ， 避免了重復(fù)參合 （ 參保 ） 、 重復(fù)報(bào)銷 ， 也減少了城鄉(xiāng)居民重復(fù)交費(fèi)的負(fù)擔(dān)以及財(cái)政不必要的重復(fù)支出 。 為此 ， 2024年 7月 29日 ， 新華通訊社 《國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)清樣 》 （ 第 3344期 ） 刊文 ， 標(biāo)題是： 安徽城鄉(xiāng)醫(yī)保 “ 兩險(xiǎn)合并 ” 實(shí)現(xiàn)待遇均等 。 介紹我省將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合制度統(tǒng)一經(jīng)辦和管理的做法和成效 。 ?安徽省委書記張寶順在 《 清樣 》上作出重要批示： 這項(xiàng)改革很好，惠民便民，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，精簡(jiǎn)行政成本，應(yīng)推廣。 二、安徽新農(nóng)合正在開展的 工作進(jìn)展 ? （一）積極推進(jìn)大病保險(xiǎn)。 ? （ 二 ） 在縣級(jí)公立醫(yī)院推行臨床路徑管理 下按病種付費(fèi)。 ? （三）開展“門診處方規(guī)范管理”試點(diǎn)。 2024年 ,我省有 11個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作 ， 另有50個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)自主承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)； （一）積極推進(jìn)大病保險(xiǎn)。 2024年 ， 省政府將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)列入民生工程 ， 新增了 55個(gè)縣 （ 市 、 區(qū) ） 由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn) ， 新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到 66個(gè) 。 部署剩余 19個(gè)新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)按照市場(chǎng)化方式 ， 或自主承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn) ， 或選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn) 。 ? 全省統(tǒng)一新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案 ， 全省不同統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)待遇基本均等 。 2024年，省衛(wèi)生廳出臺(tái)了全省相對(duì)統(tǒng)一的 《 新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案 》，規(guī)定大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為 12萬(wàn)元，支付范圍是合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段報(bào)銷比例是40%80%。 ? 全省統(tǒng)一招標(biāo)。 按照 “ 既相對(duì)集中 ， 又鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng) ” 的指導(dǎo)思路 ， 2024年 ， 由省級(jí)衛(wèi)生 、 財(cái)政部門統(tǒng)一招標(biāo)確定 3家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu) ， 承辦周期暫定 3年 。 各新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)只能從 3家商業(yè)保險(xiǎn)公司中擇優(yōu)選擇 1家承辦本縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。 ? 全省統(tǒng)一經(jīng)辦盈利率。 為了體現(xiàn) “ 保本微利 ” 的經(jīng)辦原則 ，經(jīng)投標(biāo)公司 PK競(jìng)爭(zhēng) ， 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的盈利率統(tǒng)一為 %， 各地不得擅自調(diào)整 。 商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付合同年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款后 ， 如有結(jié)余 ， 結(jié)余部分全部返還新農(nóng)合基金財(cái)政專戶 。 如出現(xiàn)虧損，非政策性虧損部分全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；政策性虧損部分由新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別按 70%與 30%的比例分擔(dān)。 （二）在縣級(jí)公立醫(yī)院推行臨床路徑 管理下按病種付費(fèi)。 當(dāng)前縣級(jí)公立醫(yī)院改革，要大力推行臨床路徑管理。 臨床路徑是基于循證醫(yī)學(xué)的臨床專家集體智慧的結(jié)晶 ， 是醫(yī)療行業(yè)公認(rèn)的既能保證醫(yī)療質(zhì)量又能控制醫(yī)療成本 、 既能保障病人權(quán)益也能維護(hù)醫(yī)院利益的一種可行辦法 ， 世界上大多數(shù)全民醫(yī)保的國(guó)家都在推行臨床路徑 。 臨床路徑管理下的按病種付費(fèi)則是在我國(guó)目前的體制下實(shí)現(xiàn)醫(yī) 、 患 、 保三方共贏的最佳選擇 。 通過(guò)實(shí)施臨床路徑，醫(yī)療質(zhì)量得到改善，減少醫(yī)療上不必要的差異，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員的合作，預(yù)防醫(yī)患糾紛。臨床路徑通過(guò)信息化手段實(shí)施，還可以節(jié)省醫(yī)務(wù)人員的大量時(shí)間。 此外 ， 臨床路徑下的按病種付費(fèi)還是遏制醫(yī)藥回扣和開單提成的有效途徑 。 在標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用內(nèi)管理好病人 ， 醫(yī)生就可以有提成和獎(jiǎng)勵(lì) 。 所以 ， 這種激勵(lì)政策可以遏制醫(yī)生開單提成 、 藥品回扣的沖動(dòng) 。 考慮到城市大醫(yī)院收治的病種比較疑難復(fù)雜， 實(shí)施臨床路徑管理的難度較大；而縣級(jí)醫(yī)院以診治常見病多發(fā)病為主 ， 臨床路徑可以更加有效地發(fā)揮引導(dǎo)診療行為作用 。 因此 ， 今年以來(lái) ， 在調(diào)研的基礎(chǔ)上 ， 確定在太和縣 、 天長(zhǎng)市 、 寧國(guó)市 、 廬江縣 、桐城市 、 懷寧縣等 6縣 （ 市 ） 的 9家縣級(jí)公立醫(yī)院開展首批試點(diǎn) 。 目前 “ 路徑 ” 開發(fā)已完成 ， 試點(diǎn)的 9家醫(yī)院已經(jīng)將路徑的表單信息化 。 省農(nóng)合辦確定了按病種付費(fèi)的定額和報(bào)銷結(jié)算方式。 9家醫(yī)院已經(jīng)于 9月下旬全面進(jìn)入實(shí)際運(yùn)行，執(zhí)行率穩(wěn)步上升。 擬積累經(jīng)驗(yàn)后，向全省縣級(jí)醫(yī)院推廣。 （三）開展“門診處方規(guī)范管理”試點(diǎn)。 當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥不規(guī)范、濫輸液、濫用抗生素等現(xiàn)象對(duì)人民群眾的健康從長(zhǎng)遠(yuǎn)看是不利的，必須要通過(guò)循證醫(yī)學(xué)、臨
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