【文章內(nèi)容簡介】 輸血制度 ? （二）輸血（包括全血和成分輸血） ? 3． 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對病歷牌 中輸血醫(yī)囑、病人血型（已進(jìn)行血型鑒定者，含 Rh 因子）以及以往輸血情況，與本次交叉配血報(bào)告單血型是否一致，了解患者診斷和輸血目的。 ? 輸血時(shí)， 由 兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷、輸血醫(yī)囑單、交叉配血報(bào)告單及血袋 共同到患者床旁進(jìn)行 雙人“ 三查八對 ” ，確認(rèn)無誤后方可輸入，操作完畢 再次雙人 “ 三查八對 ” 。 安全輸血制度 ? （三）輸血注意事項(xiàng) ? 輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行一次只輸一人（一對一原則） 。多人輸血時(shí)應(yīng)分別核對，單獨(dú)執(zhí)行。 ? 取回的血應(yīng)盡快輸用。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 血液內(nèi)不得加其他藥物 ，如需稀釋只能用 靜脈注射生理鹽水 。 安全輸血制度 ? （三）輸血注意事項(xiàng) ? 連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)， 兩袋血之間用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器 。 ? 輸血過程中應(yīng) 先慢后快 ，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密 觀察 受血者有無 輸血不良反應(yīng) ，如出現(xiàn)異常情況按 《 輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序 》 處理。 。 輸血查對制度 標(biāo)本正確 ?輸血查對 第一次 :2人查對 ,血庫 第二次 :2人查對 (醫(yī)囑、床頭牌、血袋、 合血單） 第三次： 2人查對 (醫(yī)囑、床頭牌、血袋、 合血單、病人） ?一次只能輸一人 。 主要內(nèi)容 ◆ 護(hù)理核心制度 ●值班、交接班制度 ●查對制度 ●安全輸血制度 ●分級護(hù)理制度 ●搶救工作制度 ●患者身份識別制度 ●護(hù)理不良事件管理制度 ●危重患者護(hù)理管理制度 分級護(hù)理制度 護(hù)理級別由誰決定 ? 定義 和術(shù)語 ? 分級護(hù)理： 分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力 ，確定并實(shí)施不同 級別 的護(hù)理。 分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個(gè)級別。 ? 護(hù)理分級： 根據(jù)患者病情和 （或） 自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個(gè)級別。 ? 和：即二者均考慮。 病情 ＋ 生活自理能力 ；或即在特定情況下考慮其中的某一方面。 ? 自理能力： 在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。 ? 日常生活活動： 人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動。 ? Barthel指數(shù)： 對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個(gè)體得分取決于對一系列獨(dú)立行為的測量，總分范圍在 0100。 分級護(hù)理制度 ? 分級 依據(jù) 和分級方法 ? 分級依據(jù)：患者病情、生活自理能力 ? 分級方法 ? 患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴(yán)重程度確定病情等級。 ? 護(hù)士根據(jù)患者 Barthel指數(shù)評分（見附件），確定自理能力的等級。 ? 醫(yī)護(hù)人員依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。 ? 臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。 分級護(hù)理制度 ? 特級護(hù)理： ? 病情依據(jù) ? 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者 ? 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者 ? 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者 ? 護(hù)理要點(diǎn) ? 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征 ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施 ? 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量 ? 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施 ? 保持患者的舒適和功能體位 ? 實(shí)施床旁交接班 分級護(hù)理制度 ? 一級護(hù)理： ? 病情依據(jù)： 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理 ? 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 ? 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 ? 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 ? 自理能力重度依賴的患者 ? 護(hù)理要點(diǎn) ? 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化 ? 根據(jù)患者病情，測量生命體征 ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施 ? 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施 ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 分級護(hù)理制度 ? 二級護(hù)理： ? 病情依據(jù)：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理。 ? 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者 。 ? 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者 。 ? 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。 ? 護(hù)理要點(diǎn) ? 每 2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ? 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 分級護(hù)理制度 ? 三級護(hù)理： ? 病情依據(jù)： 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理。 ? 護(hù)理要點(diǎn) ? 每 3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 法律責(zé)任 ? 觀察病情 變化 觀察 及時(shí) 報(bào)告 及時(shí) 記錄 及時(shí) 分級護(hù)理制度 ? 護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防 壓瘡 管理 跌倒 預(yù)防 深靜脈 血栓 壓瘡管理制度 壓瘡的預(yù)防 ?加強(qiáng)危重病人護(hù)理，避免壓瘡發(fā)生 ?高危病人定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估 ?壓瘡高危病人床旁交接 壓瘡管理制度 是否難免壓瘡評估因素 基本條件 ? □昏迷 □偏癱 ? □心力衰竭 □腫瘤脊柱骨轉(zhuǎn)移 ? □高位截癱 □其它： ? □骨盆骨折 ? □生命體征不穩(wěn) 壓瘡管理制度 是否難免壓瘡評估因素 可選條件 ? □高齡（ ≥ 70歲） □清蛋白 ≤ 30g/L ? □ 極度消瘦 ? □極度肥胖 ? □大小便失禁 ? □其它： 基本條件（ 1）項(xiàng)＋可選條件 ≥ 1項(xiàng) ＝難免壓瘡 防跌倒管理制度 評估的主要內(nèi)容 : 年齡在 65歲或以上 記憶力減退、注意力分散 日常生活需要輔助或其他人協(xié)助 過去三個(gè)月曾跌倒 行動有困難 視力有問題 聽觸覺功能減退 認(rèn)知不良 體位性低血壓、暈厥、眩暈、頭暈 防跌倒管理制度 評估的主要內(nèi)容 : 泌尿系統(tǒng)失調(diào)：尿頻、夜尿癥。 1中風(fēng)、帕金森癥、步態(tài)異常（蹣跚步態(tài)、偏癱步態(tài)、慌張步態(tài)）。 1使用四種以上藥物：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、利尿藥、降壓藥、降糖藥、緩瀉藥、抗凝藥、抗精神病藥。 跌倒危機(jī)分級： ? 0級：以上各項(xiàng)均無 ? 1級：以上任何 13項(xiàng) ? 2級：以上任何 412項(xiàng) 防跌倒管理制度 評估要求： ? 有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人 : ? 每周 評估一次，或當(dāng)病人情況轉(zhuǎn)變或病人跌倒后，重新評估導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)因素，并配合病人情況調(diào)整護(hù)理措施。 ? 暫時(shí)無跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人： ? 病人情況轉(zhuǎn)變或病人跌倒后，重新評估導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素，并結(jié)合病人情況，調(diào)整合適的護(hù)理措施。 防跌倒管理制度 （ 或 ） 家屬進(jìn)行跌倒預(yù)防的宣傳教育 ， 轉(zhuǎn)換姿勢要慢 ， 沒有眩暈或不適時(shí)才起步 ， 鼓勵(lì)患者在床上大小便并指導(dǎo)使用合適的助行器具 （ 上肢 、 下肢 、 軀干 ） 護(hù)理措施 防跌倒管理制度 認(rèn)定和報(bào)告 患者發(fā)生跌倒時(shí)，當(dāng)班護(hù)士立即至患者身邊，通知醫(yī)生，檢查傷情，判斷摔傷原因，及時(shí)采取相應(yīng)措施，做好護(hù)理記錄，盡可能將墜床或跌倒危害降至最低限度。同時(shí)填寫墜床或跌倒事件報(bào)告單，匯報(bào)護(hù)士長，且 24h內(nèi) 匯報(bào)護(hù)理部。 各種管道護(hù)理要點(diǎn) 有引流管的患者應(yīng)注意以下五點(diǎn)： ① 固定妥善 ， 保持通暢； ② 銜接緊密 ， 不得進(jìn)氣； ③ 連接準(zhǔn)確 ， 不得接錯(cuò)； ④ 嚴(yán)格無菌 ， 不得倒流； ⑤ 密切觀察 ， 準(zhǔn)確記錄 。 觀察及時(shí)準(zhǔn)確，報(bào)告及時(shí) 治療處置 及時(shí)正確 基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理 病人安全 A B C D 分級護(hù)理重點(diǎn) 主要內(nèi)容 ◆ 護(hù)理核心制度 ●值班、交接班制度 ●查對制度 ●安全輸血制度 ●分級護(hù)理制度 ●搶救工作制度 ●患者身份識別制度 ●護(hù)理不良事件管理制度 搶救工作制度 ? 定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識和急救技能培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平。 ? 參加搶救人員必須嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。確保搶救工作順利進(jìn)行。 ? 危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后才能移動。 ? 搶救時(shí)做到人員到位，分工明確，密切配合，聽從指揮，行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。在醫(yī)生到達(dá)之前，護(hù)士不可離開病人。 ? 遇緊急情況，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采取必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、止血、采集配血標(biāo)本等，并及時(shí)向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。 搶救工作制度 ? 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及口頭醫(yī)囑制度 ，搶救過程中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需當(dāng)場復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)行。登記在口頭醫(yī)囑登記本上，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄去，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑。 ? 嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確實(shí)施搶救措施，詳細(xì)做好搶救記錄、護(hù)理記錄，來不及記錄的于搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交接。 ? 各種搶救物品、藥品、器械做到 “ 五定 ” :定品種數(shù)量，定點(diǎn)放置，定專人管理，定期消毒滅菌，定期檢查維修。不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。 ? 搶救結(jié)束后，及時(shí)做好各種搶救物品、藥品、器械處置、檢查、補(bǔ)充， 搶救工作制度 ? 保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng) ? “ 五定 ” 定專人保管，定點(diǎn)放置，定數(shù)量品種，定期檢查維修，定期消毒滅菌，用后及時(shí)補(bǔ)充。 ? “ 三無 ” （無責(zé)任性損壞、無