不良事件現(xiàn)狀與安全管理教材(編輯修改稿)
2025-03-30 22:23 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 追蹤管理法護(hù)理不良事件模式 導(dǎo)致護(hù)理不良事件的再次發(fā)生 深入調(diào)查分析 找出根源問(wèn)題 改進(jìn)工作流程和管理系統(tǒng) 避免再次發(fā)生同類(lèi)不良事件 三 患者安全管理 患者安全管理： 是指為保證人的身心健康、財(cái)務(wù)不受損失 而采取的對(duì)各種不安全因素進(jìn)行有效的控制 過(guò)程。 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ? 醫(yī)療質(zhì)量和安全文化是醫(yī)院發(fā)展之本。 ? 是提升醫(yī)療質(zhì)量和保證患者安全的基礎(chǔ)和靈魂。 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——個(gè)人觀(guān)看待不良事件存在的缺陷 ? 傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)：管理者持 “ 個(gè)人觀(guān) ” 看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等。 ? 存在弊端：個(gè)人問(wèn)題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)。 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——個(gè)人觀(guān)看待不良事件存在的缺陷 將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系 割裂開(kāi)來(lái)，忽略了 “ 最好的人也會(huì)犯錯(cuò) ” “ 相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生 ” 僅僅指責(zé)當(dāng)事人， 形成 “ 責(zé)備文化 ” 氛圍 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀(guān)看待不良事件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全性問(wèn)題 ? 傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)：病人花錢(qián)到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將病治好，不能出問(wèn)題。 ? 現(xiàn)代觀(guān)點(diǎn)：在高危技術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多數(shù)活動(dòng)中固有的，甚至在某些情緒中是不可避免的。 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀(guān)看待不良事件 犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰 ? 傳統(tǒng)觀(guān)念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)誤的人應(yīng)該受到處罰。 ? 現(xiàn)代觀(guān)念：批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒(méi)有任何積極作用，錯(cuò)誤會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。 醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問(wèn)題 ? 傳統(tǒng)觀(guān)念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的。 ? 現(xiàn)代觀(guān)念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不論他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。 病人安全是否就是提醒人們更加小心的問(wèn)題 ? 傳統(tǒng)觀(guān)念：病人安全就是提醒人們更加小心。 ? 現(xiàn)代觀(guān)念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在 95%的情況下錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問(wèn)題。 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀(guān)看待不良事件 護(hù)理安全反思 “ 錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問(wèn)題 而非人的非正常行為。 ” “ 人們犯錯(cuò)誤在所難免，即使是在最理想的組織里。 ” 美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所 1999年 11月發(fā)表著名的報(bào)告： “ 錯(cuò)誤人人皆有 —— 構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)。 ” 孰能無(wú)錯(cuò) 創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng) 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀(guān)看待不良事件 人 儀器、設(shè)備 環(huán)境 工作流程、管理體系 不良事件 不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀(guān)看待不良事件 由于護(hù)理服務(wù)復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀(guān)、系統(tǒng)觀(guān)兩種方法對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀(guān)看待不良事件 事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果 患者安全管理 不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖 隱患事件 輕度事件 中度事件 重大事件 患者安全管理 重大傷害事件僅為冰山一角 潛在 1030件中、輕度傷害 300600件隱患事件 患者安全管理 不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖 構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀(guān)看待不良事件 護(hù)理安全管理理念的轉(zhuǎn)變 ? 2023年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主 ? “ 對(duì)病人安全來(lái)說(shuō)，醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告是非常重要的，通過(guò)報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí) ” 。 JCI高級(jí)顧問(wèn)海倫 侯森博士 患者安全管理 期望： 患者安全管理 不容易犯錯(cuò)誤的環(huán)境 錯(cuò)誤能及時(shí)糾正的氛圍 能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)成長(zhǎng)的能力 四、我院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度 2/1/2023 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保患者安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。根據(jù)患者安全目標(biāo)及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則要求，
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