神經(jīng)科--昏迷的診斷、鑒別與處理_1_(2)(編輯修改稿)
2025-03-28 21:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 白見于休克 ? 皮膚黃染見于肝膽疾病 ? 頭面部有外傷可能為腦外傷 ? 舌、唇咬傷見于癲癇發(fā)作 眼部體征 ? 反射性眼球運動（洋娃娃眼現(xiàn)象、 玩偶頭實驗 、眼腦反射）轉(zhuǎn)頭試驗此反射由迷路、前庭、側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束、眼球運動神經(jīng)與眼肌參與。無反射眼球運動，提示腦干的病變。 眼球震顫 ? 水平性眼震 可見于前庭器官、前庭神經(jīng)及核、腦干和小腦等處的病損 ? 垂直性眼震 見于腦干病損 ? 旋轉(zhuǎn)性眼震 見于小腦和腦干病損 靜止時眼球的位臵 ? 兩眼球向下或上凝視 常提示中腦四疊體附近的病變，如丘腦出血 ? 眼球固定，位于中央 ，表明腦干功能完全抑制 ? 同向偏斜 ：兩眼偏向偏癱對側(cè)（注視病灶）表明病灶在大腦半球。 ? 兩眼偏向偏癱同側(cè)（注視偏癱） 表示腦干毀壞性病變 ? 雙眼球呈鐘擺樣運動 常見一側(cè)腦橋腫瘤或出血 ? 垂直分離性斜視 （一眼向上另一眼向下）常見于小腦病變 瞳孔 ? 兩側(cè)縮小 特別呈針頭樣小，常為腦橋病變（ 1mm）、安眠藥物中毒、阿片類藥物中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 ? 兩側(cè)散大 見于阿托品類藥物中毒、臨終前 ? 一側(cè)散大，對光反應(yīng)消失，見于中腦不完全性損害（小腦幕孔疝） ? 瞳孔時大時小常見于早期腦疝或嚴(yán)重腦水腫 瞳孔 ? 瞳孔中度縮?。?2~3mm）、光反射存在、可伴有霍納征，多見于丘腦下部病變，也可見于延髓和頸髓外側(cè)部的損害 ? 瞳孔中度散大（ 4~6mm）如果光反射消失為中腦廣泛性損害，如光反射存在，多見于 CO中毒和阿托品中毒，如果一側(cè)瞳孔大，光反射消失多見于動眼神經(jīng)麻痹。 眼底檢查 ? 雙側(cè)視乳頭水腫見于顱內(nèi)壓增高 ? 視網(wǎng)膜水腫伴黃斑部有星茫狀滲出物常見于尿毒癥 ? 一側(cè)視乳頭萎縮、另一側(cè)視乳頭水腫提示萎縮側(cè)額底部占位性病變（ FosterKennedy綜合征） 附： FosterKennedy綜合征又稱額葉基底部綜合征 ，額葉底部腫瘤或蝶骨嵴、嗅溝腦膜瘤壓迫一側(cè)視神經(jīng)，使視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，引起視神經(jīng)原發(fā)性萎縮而不出現(xiàn)視乳頭水腫，但由于腫瘤的存在引起顱內(nèi)壓增高，因而在對側(cè)出現(xiàn)視乳頭水腫。 表現(xiàn)為病變側(cè)視神經(jīng)萎縮和嗅覺缺失，對側(cè)視乳頭水腫。 腦膜刺激征 ? 陽性（包括頸項強直）見于腦膜炎、 SAH、腦出血 ? 頸項強直明顯，而Kernig征、 Brudzinski征陰性，提示有枕骨大孔疝的可能性 強迫頭位 ? 見后顱窩、腦室系統(tǒng)病變及枕骨大孔疝 有無面癱 ? 觀察鼻唇溝、口角、眼裂、面頰 ? 周圍性面癱 見于腦橋、腦橋小腦角病變 ? 中樞性面癱 為中腦水平以上的椎體束損害 有無肢體癱瘓 昏迷病人肢體運動功能的檢查方法 ? 壓迫眶上切跡 觀察有無面癱和肢體運動 ? 癱瘓下肢呈外旋位 ? 用針或棉簽刺激病人手心、腳心、 觀察肢體有無躲避 ? 將肢體放于不自然位臵時，正常肢體可能漸移至自然位臵 ? 將兩下肢被動屈膝成 90度豎立位，放手后癱肢很快倒向外側(cè) 有無肢體癱瘓 ? 抬高肢體后 癱瘓肢呈軟鞭樣下落 ? 癱瘓肢體在病變早期肌張力降低，隨后增高 ? 癱瘓肢體早期腱反射減弱，隨后亢進(jìn)，而深昏迷時腱反射都消失 ? 癱瘓肢體可能引出病理反射，隨著昏迷加深健側(cè)也可引出，而深昏迷時兩側(cè)均不能引出病理反射 運動功能 ? 去腦強直 ：四肢強制性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部內(nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴有陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦的病變，也可見于中毒，缺氧，低血糖等 運動功能 ? 去皮質(zhì)強直 ：上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球的病變。 昏迷病人的肢體癱瘓 ? 偏癱 多系急性腦血管病 ? 交叉癱 為腦干病變 (血管病、炎癥、腫瘤 ) ? 四肢痙攣性癱 多見于高頸段脊髓或顱脊部病變 ? 雙下肢截癱 見于急性播散性腦脊髓炎、上矢狀竇血栓形成或惡性腫瘤向腦和脊髓轉(zhuǎn)移 格拉斯哥（ Glasgow）昏迷評分量表 檢查項目 患者反應(yīng) 評分 睜眼反應(yīng) 任何刺激不睜眼 1 疼痛刺激時睜眼 2 語言刺激時睜眼 3 自己睜眼 4 言語反應(yīng) 無語言 1 難以理解 2 能理解，不連慣 3 對話含糊 4 正常 5 非偏癱側(cè)運動反應(yīng) 對任何疼痛無運動反應(yīng) 1 痛刺激時有伸展反應(yīng) 2 痛刺激時有屈曲反應(yīng) 3 痛刺激時有逃避反應(yīng) 4 痛刺激時能撥開醫(yī)生的手 5 正常（執(zhí)行指令） 6 格拉斯哥昏迷評分量表 結(jié)果： 輕型： 1314 中型： 912 重型： 68 特重型： 5 最高為 15分， 7分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越高，意識越清晰。但 3歲以下兒童，老年人，言語不通，聾啞人，精神病人等難以合作使應(yīng)用受到限制。 昏迷的處理原則 ? 盡力維持生命體征 ? 進(jìn)行周密的檢查，確定意識障礙的病因 ? 避免各內(nèi)臟和腦部進(jìn)一步損害 治療措施 ? 保持呼吸道通暢，吸氧 ，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣（呼吸）。 可應(yīng)用葡萄糖 ，維生素 B1 100毫克，納洛酮 。②維持有效血循環(huán)，給予強心、升壓藥物， 糾正休克 。 ? 顱壓高者給予降顱壓藥物如 20％甘露醇 、速尿等。 ? 預(yù)防或 抗感染治療 。 ? 控制增高了的血壓及過高體溫 。 ? 如有癲癇發(fā)作，立即處理 。用安定、魯米那等。 ? 糾正水、電解質(zhì)紊亂 ，補充營養(yǎng)。 ? 給予腦代謝促進(jìn)劑，如 ATP、輔酶 A、胞二磷膽堿、腦活素等。 ? 給予促醒藥物，如醒腦靜等 。 ? 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理。 預(yù)后 通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，外傷性昏迷次之，缺血 缺氧性昏迷預(yù)后最差，大多數(shù)昏迷的腦卒中患者死亡。 預(yù)后 ? 眼球運動： 是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，眼球運動
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