醫(yī)療糾紛和病人安全(編輯修改稿)
2025-03-27 12:29 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù) 知情同意書的組成 ? 知情同意書由兩個方向相反的單方向文書拼接而成 醫(yī)方將信息向患方的單方向告知 患方做出決定并向醫(yī)方單方向授權(quán) ? 知情同意書貌似合同但絕非合同 ? 知情同意書的內(nèi)容是不是霸王條款？ 手術(shù)知情同意書的制作 名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《手術(shù)志愿書》更為妥當 內(nèi)容上由風(fēng)險告知和決定權(quán)行使兩部分組成 風(fēng)險告知部分要告知做手術(shù)的風(fēng)險，也要告知不做手術(shù)的風(fēng)險 決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分 注意簽字人的問題 北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本 風(fēng)險告知部分： 鑒于患者所患疾病，需實施本項手術(shù)（操作），但本項手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于： ………… 如果不進行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險是： ………… 北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本 手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)委托部分： 經(jīng)過醫(yī)生的詳細告知，我已經(jīng)充分了解病情及上述風(fēng)險，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險，經(jīng)過認真考慮，我志愿選擇此項手術(shù)（治療），并有充分的思想準備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險。在此特申請并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我施行此項手術(shù)（操作）。 北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本 手術(shù)操作拒絕聲明部分 經(jīng)過醫(yī)生詳細告知，我已充分了解病情及不進行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果。經(jīng)認真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)（操作）而發(fā)生的一切后果。特此簽字聲明。 由誰簽署和如何簽署的問題 要求簽字人在書寫“我做以上聲明”字樣后簽字 簽字人原則上是患者本人，家屬可以但并非同時簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護性醫(yī)療無法簽字時，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字 例 2. 錯誤理解的知情同意 一起術(shù)中情況發(fā)生了變化的卵巢手術(shù) 例 3. 偽知情同意 新生兒腦癱引發(fā)的知情權(quán)訴訟 例 4. 被替代的知情同意 癡呆者的正常子宮能否切除 福利院事件 醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當采取的具體措施 ? 強調(diào)知情決定的法律價值，使醫(yī)務(wù)人員對知情決定的法律風(fēng)險有充分認識 ? 改進和補充知情決定文書 ? 更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形 討 論 篇 權(quán)利的順序問題（誰來簽字） （ 1）具有完全行為能力的患者本人是絕對的第一權(quán)利人（本人意志可以排斥任何人） （ 2）患者欠缺行為能力或因故不能表達意志時，其指定的代理人或者法定的監(jiān)護人是權(quán)利人 （ 3）患方無人簽字情形的處理（合理推定原則） 案例 5. 手指被丈夫切斷的患者因家屬拒絕未能手術(shù)的案例 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第 33條（ 1994年） 第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意， 并 應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人員的批準后實施。 《醫(yī)療事故處理條例》第 11條（ 2023年） 第十一條 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果。 家屬之間意見分歧如何處理 （ 1）如屬于保護性醫(yī)療未告知本人病情，家屬對治療的意見又不統(tǒng)一時，則只好向本人披露真實病情并征求本人意見為最終意見 （ 2）本人因故不能表達意見時，則根據(jù)家屬的順位順序，高順位家屬的意見排斥低順位家屬的意見 （ 3）如分別持不同意見的家屬順位相同，則醫(yī)務(wù)人員有權(quán)選擇任何一個他認為合理的意見 案例 6. 乳腺癌患者做不做化療的爭執(zhí) 患方做出明顯不合理選擇怎么辦 （ 1）進行二次告知，重新征求意見并記錄 （ 2）如果是患者本人做出明顯不合理選擇 —— 一般只能尊重患者的意見 （例 7，例 8） （ 3）如果是患者的監(jiān)護人做出的不合理選擇 —— 鑒于其違法在先，不必聽取其意見 （例 9，例 10） “放棄醫(yī)療”的處置 【大前提】 ? 預(yù)后差，疾病惡化進程難以根本逆轉(zhuǎn) ? 不違反最基本的倫理道德觀念 兩種容易處理的情形 ? 尚未采用的風(fēng)險性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如放棄使用呼吸機機
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