人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用(內(nèi)蒙古)(編輯修改稿)
2025-03-26 10:02 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 （六類 4種對(duì)應(yīng)關(guān)系） ? 第一種對(duì)應(yīng)關(guān)系：傷殘結(jié)果全部由原有傷病造成，賠償 0%，全部由事件造成，賠償 100%； ? 第二種對(duì)應(yīng)關(guān)系：傷殘結(jié)果由事件與原有傷病共同造成，難分伯仲，賠償 50%； ? 第三種對(duì)應(yīng)關(guān)系：傷殘結(jié)果主要由原始傷病造成，賠償參考 25%；主要由事件造成，賠償參考 75%； ? 第四種對(duì)應(yīng)關(guān)系：傷殘有原始傷病造成，事件僅起到誘發(fā)和加重的作用，賠償參考 10%。 本標(biāo)準(zhǔn)傷殘?jiān)u定的基本原則 —— 評(píng)定時(shí)機(jī) 關(guān)于評(píng)殘時(shí)機(jī) ? 一般理解，評(píng)殘時(shí)機(jī)就是治療終結(jié)。本標(biāo)準(zhǔn)部分條目以損傷的即時(shí)表現(xiàn)。 ? 治療終結(jié)應(yīng)為傷者損傷后經(jīng)采取醫(yī)療手段對(duì)傷情進(jìn)行診治，損傷痊愈、好轉(zhuǎn)或者穩(wěn)定，愈后一般不需要再進(jìn)行特殊治療。 ? 同一次事故造成不同損傷的治療終結(jié)時(shí)間。 ? 以最重的損傷達(dá)到治療終結(jié)時(shí)間為準(zhǔn)。 ? 評(píng)定時(shí)機(jī)為原發(fā)性損傷的，以損傷發(fā)生后確定診斷為準(zhǔn)。 ? 原發(fā)性損傷的情況有 3中： 確定客觀檢查為依據(jù)的損傷，比如肋骨骨折； 確定病史和體征，比如腦脊液漏； 燒傷。 ? 本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定時(shí)機(jī)的特殊性 ? 本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的傷殘，為意外傷殘產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任、意外傷殘往往與意外醫(yī)療保險(xiǎn)是組合產(chǎn)品，歷史上意外醫(yī)療的時(shí)間限制都是 180天，承襲這種慣例，本標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)可損傷發(fā)生后 180天未達(dá)到治療終結(jié)時(shí)的狀態(tài)定殘。 本標(biāo)準(zhǔn)傷殘?jiān)u定的基本原則 —— 多等級(jí)傷殘計(jì)算類型 ? 相加原則 ? 多處不同的傷殘等級(jí)的賠償比例相加得到一個(gè)傷殘賠償比例，相加之和大于 100%時(shí)，取 100%。我們的原 7級(jí) 34項(xiàng)人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例標(biāo)準(zhǔn)就是使用相加的原則。 ? 提升原則 ? 日本采用，即對(duì)二處以上傷殘者以及最重要的等級(jí)向上提升 1個(gè)等級(jí)到 3個(gè)等級(jí)。 ? 晉級(jí)原則 ? 《 職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定 》 GB/T16180— 2023第 ：對(duì)于同一器官或者系統(tǒng)多處損傷者，應(yīng)先對(duì)單項(xiàng)傷殘程度進(jìn)行鑒定。如幾項(xiàng)傷殘程度等級(jí)不同，以重者定級(jí)；兩項(xiàng)以上等級(jí)相同，最多晉升一級(jí)。 ? 累積法 ? 設(shè)某一事件有 N個(gè)要素： X X X …… Xn，每一要素發(fā)生的程度為 P PP … ...Pn，計(jì)算該事件發(fā)生的累積度 P，是吧 X2看做時(shí)在 X1發(fā)生的余值 1P1基礎(chǔ)上發(fā)生的， X3是在 X X2均已發(fā)生的余值的基礎(chǔ)上又發(fā)生的，余依此類推。有公式 1（ 1P1）（ 1P2）（ 1P3） …… （ 1Pn），此公式對(duì)于任意多個(gè)要素同時(shí)發(fā)生均適用，且計(jì)算結(jié)果不會(huì)超過 100%。目前，保險(xiǎn)公司采用較多。 本標(biāo)準(zhǔn)傷殘?jiān)u定的基本原則 —— 本標(biāo)準(zhǔn)的晉級(jí)計(jì)算 ? 本標(biāo)準(zhǔn)的晉級(jí)計(jì)算方法 : ? 對(duì)于同一器官或系統(tǒng)多處損傷，或一個(gè)以上器官同時(shí)受到損傷者，應(yīng)先對(duì)單項(xiàng)傷殘程度進(jìn)行鑒定。如幾項(xiàng)傷殘等級(jí)不同，以重者定級(jí)；兩項(xiàng)以上等級(jí)相同，最多晉升一級(jí)。 ? 本晉級(jí)計(jì)算的原因 ? 兩項(xiàng)傷殘等級(jí)相同，方可晉升一級(jí)；強(qiáng)調(diào)最重傷殘等級(jí)，多部位傷殘等級(jí)低的不考慮。 ? 容易掌握、不易分歧； ? 客觀標(biāo)準(zhǔn)厘定費(fèi)率，科學(xué)公正。 本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)操中的方法和建議 ? 本標(biāo)準(zhǔn)的使用（ 1） ? 本標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)可量化的損失以及客觀的評(píng)定依據(jù)； ? 比如骨關(guān)節(jié)損傷一節(jié)，不再強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)功能的喪失，而是近關(guān)節(jié)的骨折為評(píng)定依據(jù)，強(qiáng)調(diào)骨折經(jīng)過或者靠近關(guān)節(jié)面，經(jīng)治療后遺留關(guān)節(jié)功能障礙，不再強(qiáng)調(diào)某個(gè)關(guān)節(jié)的四肢功能占比，而是關(guān)注關(guān)節(jié)功能的部分喪失和完全喪失。 ? 再比如關(guān)于臟器的損傷，評(píng)定傷殘等級(jí)強(qiáng)調(diào)臟器切除的多少占比，而不是臟器的功能變化，實(shí)驗(yàn)室檢查和對(duì)全身整體的影響。 ? 因此，在本標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行過程中，確定傷殘等級(jí)容易、客觀和公平，很多損傷的情況通過有專業(yè)背景的理賠人員和客戶共同確認(rèn)可以達(dá)到共同認(rèn)可的傷殘結(jié)果。 本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)操中的方法和建議 ? 本標(biāo)準(zhǔn)的使用（ 2） ? 關(guān)于評(píng)定依據(jù)包括病史、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。 ? 病史的確定非常重要，所有的損傷都有可以追溯的確切的損傷來源，及損傷是確切存在的。癥狀是受傷人員的自己感受，這種感受的描述與個(gè)人的耐受能力、表達(dá)能力、和表達(dá)的對(duì)象都有關(guān)系，因此需要綜合各方面的因素考慮。 ? 體征分為病理體征、異常
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