基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(編輯修改稿)
2025-03-26 04:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。 ? （三）高血壓患者每年應(yīng)至少進行 1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 三、服務(wù)要求 ? （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 ? （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 ? （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130～ 139mmHg/85～ 89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量 1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。 ? （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 ? （五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 ? （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 四、考核指標(biāo) ? （一）高血壓患者健康管理率 =年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù) 100％。 ? 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標(biāo)）。 ? （二）高血壓患者規(guī)范管理率 =按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù) /年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) 100％。 ? （三）管理人群血壓控制率 =最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù) /已管理的高血壓人數(shù) 100％。 附件 :高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ?一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上 2型糖尿病患者。 二、服務(wù)內(nèi)容 ?（一）２型糖尿病篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的 2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1次空腹血糖和 1次餐后 2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 ?（二）對確診的 2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少 4次的面對面隨訪。 ? ，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖 ；收縮壓 ≥180mmHg和/或舒張壓 ≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過 100次 /分鐘）；體溫超過 39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ? ，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ? ，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI），檢查足背動脈搏動。 ? 、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 ? 。 ，對患者進行分類干預(yù)。 ? （ 1）對血糖控制滿意（空腹血糖值 ），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。 ? （ 2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。 ? （ 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ? ，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。 ? （三） 2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行 1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 三、服務(wù)要求 ? （一） 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 ? （二）隨訪包括預(yù)約
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