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正文內(nèi)容

某保險(xiǎn)公司典型案例選編(編輯修改稿)

2025-03-26 01:01 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 一九九八年一月八日 ? 警示篇 北京理賠人員查處 劉茜棠 倒簽單 案 [案情 ] 1998年元旦剛過,某保險(xiǎn)公司北京分公司即接到業(yè)務(wù)員劉茜棠的報(bào)案,稱被保險(xiǎn)人楊雙鳳(女、 16歲)在 1月 2日隨其母去親戚家的途中不慎落入冰河溺水身故,現(xiàn)提出理賠申請。 [疑點(diǎn) ] 某保險(xiǎn)公司北京理賠人員經(jīng)書面審理本案,發(fā)現(xiàn)以下疑點(diǎn): ?投保人為被保險(xiǎn)人的二姨,非其父母; ?本 保單生效日為 1月 1日, 而被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)間為保單生效之次日,且該日為法定休假日,倒簽單的可能性較大。因此,某保險(xiǎn)公司北京決定迅速進(jìn)行詳盡的調(diào)查。 [查證 ] 經(jīng)詢問劉茜棠稱,此單是于 97年 12月31日晚由被保險(xiǎn)人楊雙鳳在其二姨家簽字并由其二姨投保,生效日填寫為 98年 1月 1日。某保險(xiǎn)公司北京調(diào)查人員立即深入到楊雙鳳生前的學(xué)校及居所地調(diào)查,了解到楊雙鳳的學(xué)校 1月 1日才放假,此前不可能去其二姨家,業(yè)務(wù)員的說法與事實(shí)有很大偏差。鑒于這種情況,某保險(xiǎn)公司北京理賠人員又向?qū)W校取證了被保險(xiǎn)人的作業(yè)筆跡,經(jīng)鑒定,作業(yè)筆跡與投保書上的筆跡不符。因此,可以斷定本保件被保險(xiǎn)人楊雙鳳并沒有親筆簽名,保險(xiǎn)合同自始無效。 [突破 ] 在了解到這些情況的基礎(chǔ)上,某保險(xiǎn)公司北京理賠人員又與業(yè)務(wù)員及楊雙鳳家屬再次聯(lián)系核實(shí), 在確鑿的證據(jù)面前,業(yè)務(wù)員及投保人吐露了實(shí)情:此件是在 1月 2日保險(xiǎn)事故發(fā)生后才投保簽單的,業(yè)務(wù)員有利用公休日而投機(jī)的心理,與投保人共同策劃了這一幕 。 [處理 ] 某保險(xiǎn)公司北京對本案依法予以拒付,并責(zé)其退保。同時(shí),將業(yè)務(wù)員劉茜棠的惡劣行為通報(bào)北京分公司稽核監(jiān)察部嚴(yán)肅處理。 [分析 ] 由于公司業(yè)務(wù)發(fā)展過程中部分人群道德風(fēng)險(xiǎn)的存在,加之保險(xiǎn)從業(yè)人員違規(guī)相助,很可能造成保險(xiǎn)騙賠的發(fā)生。理賠是公司控制和降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的重要關(guān)口,在嚴(yán)把核賠關(guān)的同時(shí)加強(qiáng)對業(yè)務(wù)人員的職業(yè)道德培訓(xùn),大力提高一線業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)勢在必行。 陳 諾 點(diǎn) 評 本案例提示我們,維護(hù)健康的人壽保險(xiǎn)市場無疑是壽險(xiǎn)理賠的一項(xiàng)基本職能。公司對于業(yè)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)秉持“愛護(hù)而非縱容” 的態(tài)度。 一方面,我們將為榮譽(yù)業(yè)務(wù)員開辟綠色通道并由首席核賠人授予小額無爭議案件的直接賠付權(quán),由此在業(yè)務(wù)同仁中樹立追求契約品質(zhì)的正確導(dǎo)向;另一方面,對于業(yè)務(wù)人員的欺詐行為,我們必須嚴(yán)明法紀(jì),道德的感化決不能代替制度的約束。去年 11月 30日施行的《保險(xiǎn)代理人管理規(guī)定(試行)》明確禁止業(yè)務(wù)員串通投保人、被保險(xiǎn)人或受益人欺騙保險(xiǎn)公司,否則必須負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。總之,只有堅(jiān)持賞罰分明,某保險(xiǎn)公司才能帶出公司所期望的優(yōu)秀代理人隊(duì)伍。 ? 警示篇 深圳劉紹柏重大疾病險(xiǎn)涂改病歷案 1997年 11月 13日,某保險(xiǎn)公司深圳壽險(xiǎn)理賠室接業(yè)務(wù)員報(bào)案,稱投保重大疾病險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人劉紹柏于 11月 8日突發(fā)心肌梗塞。 12 月 1日,被保險(xiǎn)人正式提出理賠申請,并提供相關(guān)證明,要求按保險(xiǎn)合同約定賠付重大疾病保險(xiǎn)金 7萬元。 查閱有關(guān)投保告知及體檢結(jié)果,未發(fā)現(xiàn)劉紹柏有既往病史,被保險(xiǎn)人也書面告知每年做體檢,結(jié)果均健康,公司以標(biāo)準(zhǔn)體承保。 本著及時(shí)向客戶提供優(yōu)質(zhì)理賠服務(wù)的工作宗旨,11月 19日,調(diào)閱了被保險(xiǎn)人在蛇口聯(lián)合醫(yī)院的病案
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