某保險公司典型案例選編(編輯修改稿)
2025-03-26 01:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 一九九八年一月八日 ? 警示篇 北京理賠人員查處 劉茜棠 倒簽單 案 [案情 ] 1998年元旦剛過，某保險公司北京分公司即接到業(yè)務(wù)員劉茜棠的報案，稱被保險人楊雙鳳（女、 16歲）在 1月 2日隨其母去親戚家的途中不慎落入冰河溺水身故，現(xiàn)提出理賠申請。 [疑點 ] 某保險公司北京理賠人員經(jīng)書面審理本案，發(fā)現(xiàn)以下疑點： ?投保人為被保險人的二姨，非其父母； ?本 保單生效日為 1月 1日， 而被保險人出險時間為保單生效之次日，且該日為法定休假日，倒簽單的可能性較大。因此，某保險公司北京決定迅速進(jìn)行詳盡的調(diào)查。 [查證 ] 經(jīng)詢問劉茜棠稱，此單是于 97年 12月31日晚由被保險人楊雙鳳在其二姨家簽字并由其二姨投保，生效日填寫為 98年 1月 1日。某保險公司北京調(diào)查人員立即深入到楊雙鳳生前的學(xué)校及居所地調(diào)查，了解到楊雙鳳的學(xué)校 1月 1日才放假，此前不可能去其二姨家，業(yè)務(wù)員的說法與事實有很大偏差。鑒于這種情況，某保險公司北京理賠人員又向?qū)W校取證了被保險人的作業(yè)筆跡，經(jīng)鑒定，作業(yè)筆跡與投保書上的筆跡不符。因此，可以斷定本保件被保險人楊雙鳳并沒有親筆簽名，保險合同自始無效。 [突破 ] 在了解到這些情況的基礎(chǔ)上，某保險公司北京理賠人員又與業(yè)務(wù)員及楊雙鳳家屬再次聯(lián)系核實， 在確鑿的證據(jù)面前，業(yè)務(wù)員及投保人吐露了實情：此件是在 1月 2日保險事故發(fā)生后才投保簽單的，業(yè)務(wù)員有利用公休日而投機的心理，與投保人共同策劃了這一幕 。 [處理 ] 某保險公司北京對本案依法予以拒付，并責(zé)其退保。同時，將業(yè)務(wù)員劉茜棠的惡劣行為通報北京分公司稽核監(jiān)察部嚴(yán)肅處理。 [分析 ] 由于公司業(yè)務(wù)發(fā)展過程中部分人群道德風(fēng)險的存在，加之保險從業(yè)人員違規(guī)相助，很可能造成保險騙賠的發(fā)生。理賠是公司控制和降低經(jīng)營風(fēng)險的重要關(guān)口，在嚴(yán)把核賠關(guān)的同時加強對業(yè)務(wù)人員的職業(yè)道德培訓(xùn)，大力提高一線業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)勢在必行。 陳 諾 點 評 本案例提示我們，維護健康的人壽保險市場無疑是壽險理賠的一項基本職能。公司對于業(yè)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)秉持“愛護而非縱容” 的態(tài)度。 一方面，我們將為榮譽業(yè)務(wù)員開辟綠色通道并由首席核賠人授予小額無爭議案件的直接賠付權(quán)，由此在業(yè)務(wù)同仁中樹立追求契約品質(zhì)的正確導(dǎo)向；另一方面，對于業(yè)務(wù)人員的欺詐行為，我們必須嚴(yán)明法紀(jì)，道德的感化決不能代替制度的約束。去年 11月 30日施行的《保險代理人管理規(guī)定（試行）》明確禁止業(yè)務(wù)員串通投保人、被保險人或受益人欺騙保險公司，否則必須負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。總之，只有堅持賞罰分明，某保險公司才能帶出公司所期望的優(yōu)秀代理人隊伍。 ? 警示篇 深圳劉紹柏重大疾病險涂改病歷案 1997年 11月 13日，某保險公司深圳壽險理賠室接業(yè)務(wù)員報案，稱投保重大疾病險的被保險人劉紹柏于 11月 8日突發(fā)心肌梗塞。 12 月 1日，被保險人正式提出理賠申請，并提供相關(guān)證明，要求按保險合同約定賠付重大疾病保險金 7萬元。 查閱有關(guān)投保告知及體檢結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)劉紹柏有既往病史，被保險人也書面告知每年做體檢，結(jié)果均健康，公司以標(biāo)準(zhǔn)體承保。 本著及時向客戶提供優(yōu)質(zhì)理賠服務(wù)的工作宗旨，11月 19日，調(diào)閱了被保險人在蛇口聯(lián)合醫(yī)院的病案
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