某保險公司典型案例選編(編輯修改稿)
2025-03-26 01:01 本頁面
【文章內容簡介】 一九九八年一月八日 ? 警示篇 北京理賠人員查處 劉茜棠 倒簽單 案 [案情 ] 1998年元旦剛過，某保險公司北京分公司即接到業(yè)務員劉茜棠的報案，稱被保險人楊雙鳳（女、 16歲）在 1月 2日隨其母去親戚家的途中不慎落入冰河溺水身故，現提出理賠申請。 [疑點 ] 某保險公司北京理賠人員經書面審理本案，發(fā)現以下疑點： ?投保人為被保險人的二姨，非其父母； ?本 保單生效日為 1月 1日， 而被保險人出險時間為保單生效之次日，且該日為法定休假日，倒簽單的可能性較大。因此，某保險公司北京決定迅速進行詳盡的調查。 [查證 ] 經詢問劉茜棠稱，此單是于 97年 12月31日晚由被保險人楊雙鳳在其二姨家簽字并由其二姨投保，生效日填寫為 98年 1月 1日。某保險公司北京調查人員立即深入到楊雙鳳生前的學校及居所地調查，了解到楊雙鳳的學校 1月 1日才放假，此前不可能去其二姨家，業(yè)務員的說法與事實有很大偏差。鑒于這種情況，某保險公司北京理賠人員又向學校取證了被保險人的作業(yè)筆跡，經鑒定，作業(yè)筆跡與投保書上的筆跡不符。因此，可以斷定本保件被保險人楊雙鳳并沒有親筆簽名，保險合同自始無效。 [突破 ] 在了解到這些情況的基礎上，某保險公司北京理賠人員又與業(yè)務員及楊雙鳳家屬再次聯系核實， 在確鑿的證據面前，業(yè)務員及投保人吐露了實情：此件是在 1月 2日保險事故發(fā)生后才投保簽單的，業(yè)務員有利用公休日而投機的心理，與投保人共同策劃了這一幕 。 [處理 ] 某保險公司北京對本案依法予以拒付，并責其退保。同時，將業(yè)務員劉茜棠的惡劣行為通報北京分公司稽核監(jiān)察部嚴肅處理。 [分析 ] 由于公司業(yè)務發(fā)展過程中部分人群道德風險的存在，加之保險從業(yè)人員違規(guī)相助，很可能造成保險騙賠的發(fā)生。理賠是公司控制和降低經營風險的重要關口，在嚴把核賠關的同時加強對業(yè)務人員的職業(yè)道德培訓，大力提高一線業(yè)務人員的素質勢在必行。 陳 諾 點 評 本案例提示我們，維護健康的人壽保險市場無疑是壽險理賠的一項基本職能。公司對于業(yè)務人員應當秉持“愛護而非縱容” 的態(tài)度。 一方面，我們將為榮譽業(yè)務員開辟綠色通道并由首席核賠人授予小額無爭議案件的直接賠付權，由此在業(yè)務同仁中樹立追求契約品質的正確導向；另一方面，對于業(yè)務人員的欺詐行為，我們必須嚴明法紀，道德的感化決不能代替制度的約束。去年 11月 30日施行的《保險代理人管理規(guī)定（試行）》明確禁止業(yè)務員串通投保人、被保險人或受益人欺騙保險公司，否則必須負相應的法律責任?？傊?，只有堅持賞罰分明，某保險公司才能帶出公司所期望的優(yōu)秀代理人隊伍。 ? 警示篇 深圳劉紹柏重大疾病險涂改病歷案 1997年 11月 13日，某保險公司深圳壽險理賠室接業(yè)務員報案，稱投保重大疾病險的被保險人劉紹柏于 11月 8日突發(fā)心肌梗塞。 12 月 1日，被保險人正式提出理賠申請，并提供相關證明，要求按保險合同約定賠付重大疾病保險金 7萬元。 查閱有關投保告知及體檢結果，未發(fā)現劉紹柏有既往病史，被保險人也書面告知每年做體檢，結果均健康，公司以標準體承保。 本著及時向客戶提供優(yōu)質理賠服務的工作宗旨，11月 19日，調閱了被保險人在蛇口聯合醫(yī)院的病案
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