某保險(xiǎn)公司典型案例選編-資料下載頁
2025-03-08 01:01本頁面
【正文】 總計(jì)賠付 8%。 [分析 ] 此案的著重點(diǎn)在損傷與疾病在意外事件中的劃分上，理賠人員在客觀、公正的基礎(chǔ)上，一方面本著最大程度為客戶著想的原則，另一方面在維護(hù)公司權(quán)益的情況下進(jìn)行了合理的賠付，并與法醫(yī)界人士就傷與病的寄與度問題進(jìn)行了商榷，提高了專業(yè)水平，為將來的核賠工作向深遠(yuǎn)方向發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。 陳 諾 點(diǎn) 評 本案的價(jià)值在于應(yīng)用渡邊富雄“寄與度理論”成功處理了意外傷害險(xiǎn)理賠案。事故寄與度原理的基本點(diǎn)在于依據(jù)傷害因素（意外事故和疾病）對傷害結(jié)果的參與程度來確定賠付比例及金額。相對于某些機(jī)構(gòu)根據(jù)對方的“難纏程度”來確定協(xié)議給付比例，事故寄與度方法無疑是客觀的，也是科學(xué)的。但將寄與度分成 11個(gè)等級的“渡邊方式”在現(xiàn)階段某保險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)理賠系統(tǒng)能否采用，值得商榷。因?yàn)橹袊幕⒅鼐C合、系統(tǒng)的思維，而對量化的東西仍感陌生，何況依渡邊方式一個(gè)事故要去對應(yīng) 11個(gè)等級。因此，我們目前要做的是，將寄與度原理應(yīng)用于壽險(xiǎn)理賠實(shí)踐，以客觀的鑒定 /診斷標(biāo)準(zhǔn)判定相應(yīng)意外傷害賠付比例。 ? 交流篇 青島 騰富晉案確定境外醫(yī)療費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn) 1997年 12月 13日，某保險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)青島分公司所屬日照支公司接日照海洋運(yùn)輸公司電話報(bào)案稱：該公司船員騰富晉隨船出海至日本海南港口， 11月21日在船上被鋼絲繩擊中胸部，在該港口診所治療，共計(jì)花醫(yī)療費(fèi) 39071日元。騰富晉歸國后，投保單位申請賠付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。 經(jīng)查證， 97年 6 月投保人日照海洋運(yùn)輸公司為其 50名船員投保團(tuán)體人身意外傷害附加意外醫(yī)療險(xiǎn)，騰富晉為被保險(xiǎn)人之一。 經(jīng)書面審核理賠申請材料 —— 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、船長證明及投保單位事故證明，被保險(xiǎn)人騰富晉確系在境外發(fā)生意外傷害事故，并造成 39071 日元的醫(yī)療費(fèi)用。 本案是一普通意外醫(yī)療險(xiǎn)案件，案情亦不復(fù)雜，但境外意外傷害是否屬于團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)條款的保險(xiǎn)責(zé)任？如果是，其在境外診所治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)如何計(jì)算？意外傷害及醫(yī)療費(fèi)用證明須經(jīng)何種程序才合法有效？ 圍繞這些難點(diǎn)，理賠人員集思廣益，最終形成統(tǒng)一意見： ? 因本案金額較小，如要求境外的事故證明及相關(guān)證明由我國駐外使領(lǐng)館認(rèn)證，不很現(xiàn)實(shí)； 陳 諾 點(diǎn) 評 對于本案我公司應(yīng)如何承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任及適用理賠程序，總公司在 [1997 ] 壽核復(fù)字第 12 號(hào)批復(fù)中作了明確答復(fù)。該批復(fù)確立的理賠政策是： “ 在無除外責(zé)任特別約定的情形下，某保險(xiǎn)公司仍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)條款的境外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，但以機(jī)構(gòu)當(dāng)?shù)刂委熗惣膊∷ㄙM(fèi)的平均醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)金給付范圍?！? 青島日照支公司從實(shí)際出發(fā)，深刻領(lǐng)會(huì)并靈活運(yùn)用理賠政策，為境外醫(yī)療費(fèi)用理賠處理原則的可行性提供了現(xiàn)實(shí)的、可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。 ? 對境外醫(yī)療費(fèi)用，如拒付，一是條款并未明確規(guī)定為除外責(zé)任；二是此類投保單位被保險(xiǎn)人大多時(shí)間航行于境外，其責(zé)任范圍便大大縮小，對客戶極不公平。如給付，因境內(nèi)外醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)懸殊極大，不符合條款的精算基礎(chǔ)，對公司亦不公平。 針對上述情況，某保險(xiǎn)公司日照支公司理賠人員又委托日照市中級人民法院法醫(yī)依據(jù)被保險(xiǎn)人傷情、診斷報(bào)告以及臨床診療實(shí)踐，根據(jù)日照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用水平對騰富晉治療費(fèi)用最高限作出鑒定，為人民幣 1990元。 某保險(xiǎn)公司日照依此標(biāo)準(zhǔn)與投保人達(dá)成理賠給付協(xié)議，被保險(xiǎn)人騰富晉欣然接受。
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