某保險(xiǎn)公司典型案例選編(參考版)
2025-03-10 01:01本頁面
【正文】 某保險(xiǎn)公司日照依此標(biāo)準(zhǔn)與投保人達(dá)成理賠給付協(xié)議，被保險(xiǎn)人騰富晉欣然接受。如給付，因境內(nèi)外醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)懸殊極大，不符合條款的精算基礎(chǔ)，對(duì)公司亦不公平?！? 青島日照支公司從實(shí)際出發(fā)，深刻領(lǐng)會(huì)并靈活運(yùn)用理賠政策，為境外醫(yī)療費(fèi)用理賠處理原則的可行性提供了現(xiàn)實(shí)的、可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。 本案是一普通意外醫(yī)療險(xiǎn)案件，案情亦不復(fù)雜，但境外意外傷害是否屬于團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)條款的保險(xiǎn)責(zé)任？如果是，其在境外診所治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)如何計(jì)算？意外傷害及醫(yī)療費(fèi)用證明須經(jīng)何種程序才合法有效？ 圍繞這些難點(diǎn)，理賠人員集思廣益，最終形成統(tǒng)一意見： ? 因本案金額較小，如要求境外的事故證明及相關(guān)證明由我國(guó)駐外使領(lǐng)館認(rèn)證，不很現(xiàn)實(shí)； 陳 諾 點(diǎn) 評(píng) 對(duì)于本案我公司應(yīng)如何承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任及適用理賠程序，總公司在 [1997 ] 壽核復(fù)字第 12 號(hào)批復(fù)中作了明確答復(fù)。 經(jīng)查證， 97年 6 月投保人日照海洋運(yùn)輸公司為其 50名船員投保團(tuán)體人身意外傷害附加意外醫(yī)療險(xiǎn)，騰富晉為被保險(xiǎn)人之一。 ? 交流篇 青島 騰富晉案確定境外醫(yī)療費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn) 1997年 12月 13日，某保險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)青島分公司所屬日照支公司接日照海洋運(yùn)輸公司電話報(bào)案稱：該公司船員騰富晉隨船出海至日本海南港口， 11月21日在船上被鋼絲繩擊中胸部，在該港口診所治療，共計(jì)花醫(yī)療費(fèi) 39071日元。因?yàn)橹袊?guó)文化更注重綜合、系統(tǒng)的思維，而對(duì)量化的東西仍感陌生，何況依渡邊方式一個(gè)事故要去對(duì)應(yīng) 11個(gè)等級(jí)。相對(duì)于某些機(jī)構(gòu)根據(jù)對(duì)方的“難纏程度”來確定協(xié)議給付比例，事故寄與度方法無疑是客觀的，也是科學(xué)的。 陳 諾 點(diǎn) 評(píng) 本案的價(jià)值在于應(yīng)用渡邊富雄“寄與度理論”成功處理了意外傷害險(xiǎn)理賠案。” 依照《人身險(xiǎn)意外傷害殘廢給付標(biāo)準(zhǔn) 》有關(guān)規(guī)定，被保險(xiǎn)人身體狀況符合 20%的給付比例，但此次外傷事件為誘因，可按傷殘給付百分比的 40%給付，即總計(jì)賠付 8%。 [理賠 ] 在接到報(bào)案后，某保險(xiǎn)公司北京理賠人員鑒于陳家康的情況，考慮損傷與疾病在意外事件中的參與程度在此事故中較難區(qū)分，故向其出示《傷殘鑒定通知書》，讓陳家康到北京市高級(jí)人民法院法醫(yī)鑒定中心進(jìn)行傷殘鑒定，以確定外界因素與被保險(xiǎn)人身體損傷的關(guān)系。 1998年 3月 17日，被保險(xiǎn)人陳家康稱 97年 10月 5日上班干活往上搬輪子時(shí)自覺腰部扭傷，挨到中午疼痛難忍，即到同仁醫(yī)院急診，經(jīng)診 CT示：腰椎間盤突出。上述兩種觀點(diǎn)，相信諸位自有評(píng)述。不主張?jiān)V訟者認(rèn)為，本案的病人自述不能作為有效證據(jù)，且一旦發(fā)生訴訟，將會(huì)損害公司聲譽(yù)并影響與定點(diǎn)醫(yī)院的合作關(guān)系。 目前此案尚在訴訟之中。但前后兩次的住院病案均仍在病區(qū)，還未轉(zhuǎn)入病案室，然而前一次的出院診斷中“ 高血壓 II期 ”變成了 I 期、“ 左室肥厚 ”已被去掉，既往病史中的高血壓指標(biāo)已被涂改成了正常的血壓指標(biāo)，“ 后每年測(cè)數(shù)次血壓，舒張壓 95mmHg ” 已被紅筆劃去。在獲悉被保險(xiǎn)人手術(shù)成功出院后，再次查閱劉紹柏在心血管醫(yī)院的病案，進(jìn)一步確認(rèn)了高血壓病史。 12月 19日，查閱劉紹柏在深圳人民醫(yī)院的病案，再次證明被保險(xiǎn)人有十六年高血壓史，“ 自十九歲時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓 140/95100mmHg ，后每年測(cè)數(shù)次血壓，舒張 95mmHg ” （此時(shí)該病案尚未轉(zhuǎn)入病案管理室）。
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