護理安全質(zhì)量監(jiān)控與管理培訓課件(編輯修改稿)
2025-03-22 16:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 目實施的審批資料。 提示：制定護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、準入制度、技術(shù)安全可行性資料、操作規(guī)程、申報程序、準入流程。 22 ? 案例 3： 某科室應(yīng)急預案 在某科室，護士長提供很多個性預案，其中停水、停電等預案，制定的內(nèi)容很具體，但當突然停電、停水時，護士就不知所措。 提示：護士應(yīng)熟悉應(yīng)急預案和處理程序。 23 案例 4： 2023年 2月 16日 13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位 69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行?？墒窃?17日 1點 10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往 ICU，但患者終因失血過多死亡。 (簡化流程 ) 24 ? 案例 6： 2023年 3月 2日 20點，一位患腦神經(jīng)系 統(tǒng)疾患的 17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下： 2月 28日 18點，一位 20多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔 2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于 3月 4日 23點才解明原因。此時，時間已過了 53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約 600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。 (工作態(tài)度不嚴謹 ) 25 ? 案例 7： 2023年 3月 21日，一位死于札幌市中村紀念醫(yī)院的患者的死因已被查明。 1998年 1月 13日早晨，護士在為這位 72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于藥后 1h死亡。 (專業(yè)知識不全、給藥途經(jīng)錯誤 ) 26 案例 8： 2023年 4月 9日 8點 45分神奈川縣東海大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共 7種藥物，溶解后約 5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日 19點29分死亡。 (工作態(tài)度不嚴謹 ) 27 案例 9： 2023年 5月 10日，在札幌市中村紀念 醫(yī)院一位 62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。 4月 24日 17點 15分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“ A”型血液輸給了本來是“ B”型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約 50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭 16d之后死亡 。（執(zhí)行查對制度不嚴） 28 護理安全管理機制建立 完 善 護理安全管理方案 護理風險管理制度和防范措施 護理差錯事故報告與處理制度 護理急預案及處理程序 29
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