【文章內容簡介】 潛 在 的健康問題 （ Gordon） ? 護理診斷是有關個人、家庭或小區(qū)之現存或潛在的健康問題或生命發(fā)展過程中之反應所作的臨床判斷；提供護理人員在其權責范圍內選擇護理措施的基準，以達成預期成果的依據?！? (NANDA) 護理診斷 Nursing Diagnosis （ 一）現存性護理診斷（ Actual Nursing Diagnoses） （二）潛在危險性護理診斷（ HighRisk Nursing Diagnoses） （三）健康促進 /安適性 護理診斷（ Wellness Nursing Diagnoses） （四）綜合癥狀之護理診斷（ Syndrome Nursing Diagnoses） 護理診斷的種類 護理診斷的基本要素即 PES: 一 .健康問題 (Problem): 指個體 .家庭或 社 區(qū)的健康問題或狀態(tài) ,以一個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來 ,護理診斷名稱可包括潛在性或現存性的健康問題 。 護理診斷的組成要素 ? 不是癥狀或征象 ,如 :Pain 。 ? 不是治療方式或診斷檢查 ,如 :手術、鏡。 ? 不是醫(yī)學診斷 ,如 :胃潰瘍。 ? 是護理人員秉持護理 知經驗 所能夠處理的病人問題 。 ? 是不健康的病人反應 ,其經護理措施可加以改善其健康狀態(tài) 。 護理診斷的組成要素 二 .導因、 相關因素、 危險因子(Etiologies): 任何影響個人、家庭或 社 區(qū)造成健康問題之存在或持續(xù)的內外在因素 ,是與護理診斷存有某種關系型態(tài)的因素 。 護理診斷的組成要素 ? 是指引起健康問題的因素 ,如便秘 :功能方面的因素 身體活動量不足、腹部肌肉無力 。藥物方面 止痛劑、鎮(zhèn)定劑 。 ? 是涵蓋環(huán)境、社會、心靈、心理、 生理 和其他有關的層面 。 ? 一個健康問題可能與數個導因有關 。 ? 每一個導因作為計劃護理措施的依據 。 護理診斷的組成要素 三 .定義性特征 (Signs and symptoms ,Defining characteristics) ? 是一羣主觀和客觀的癥狀和征象 ,顯示病人的狀況與某一護理診斷相符合?？煞种饕x性特征及次要定義性特征 。 ? 是可觀察得到的或 /和可測量得到的病人行為 ,其可作為反應狀況的線索。 如 :便秘 糞便含鮮血 .腹脹 .排便次數減少 。 ? 是被觀察并組合的一群臨床癥狀和征象 。 護理診斷的組成要素 三 .定義性特征 (Signs and symptoms ,Defining characteristics) ? 是一羣主觀和客觀的癥狀和征象 ,顯示病人的狀況與某一護理診斷相符合。可分主要定義性特征及次要定義性特征 。 ? 是可觀察得到的或 /和可測量得到的病人行為 ,其可作為反應狀況的線索。 如 :便秘 糞便含鮮血 .腹脹 .排便次數減少 。 ? 是被觀察并組合的一群臨床癥狀和征象 。 護理診斷的組成要素 護理診斷種類比較 一次下多少診斷較為適合 ? 主要在于護理措施上是可以改善癥狀的才下 (即可以看到成果的才下 ),故 3~5個最適合 。 與護理過程的關系為何 ? 評估 → 確立問題 → 計劃 → 執(zhí)行 → 評值 護理計劃源于此 合適的護理診斷 診斷名 :自創(chuàng)名稱。 導因 :只將醫(yī)學診斷列為導因 ,未作深入的探討。 定義性特征 :只列一種征象 ,分不清主要、次要。 護理措施 :只將評估 或 醫(yī)療 處置項目列入 ,如 :呼 吸道清除功能失效 列出 steam 。 建議 :給予液體攝入量 ,一天 3000cc,叩背 ,拍痰。 護理診斷常見錯誤 護理診斷最大功能 去除導因 改善癥狀 ！ 目前仍以 NANDA(North American Nursing Diagnosis Association 北美護理診斷協(xié)會 )的分 類系統(tǒng)最被廣為接受 。 護理診斷的作用 設立解決病患健康問題的優(yōu)先次序 ?對生命有威脅的健康問題優(yōu)先處理 ?依 馬斯洛 人類基本需求理論來排定 ?護理對象的自我感受調適 因素 相似健康問題之鑒別 NANDA 呼吸道清除功能失效 低效性呼吸型態(tài) 定義 個體無法清除呼吸道的分泌物或阻塞物 個體吸氣和吐氣的速率、深度、時間、節(jié)律或胸腹部擴張型 態(tài) 不能達到充分換氣的狀態(tài) 相關因素 精力減退和疲勞；氣管及支氣管發(fā)生感染、阻塞、分泌物增加；感受或認知障礙；創(chuàng)傷 神經肌肉的損傷；疼痛、肌肉骨骼的損傷；感受或認知障礙；焦慮；精力減退或疲勞 定義特征 不正常的呼吸聲；無效性咳嗽或缺乏咳嗽反射；痰液排出困難 呼吸困難、呼吸短促；呼吸速率過快；不規(guī)則的呼吸節(jié)律 (如呼吸暫停、不適當的使用呼吸輔助肌、不同步的胸腹部呼吸運動 )；奇異的呼吸型態(tài)；胸壁起伏改變 其他 多量、咳不完的痰液；呼吸速率或深度改變 不正常的動脈血液氣體；發(fā)紺；咳嗽；噘嘴式呼吸；呼氣時間延長 護理計劃業(yè)務流程 病況改變 新病人入院 護理人員評估病患 書寫護理問題表 依照每個護理問題擬定護理措施 修改護理問題 修改護理措施 依計劃措施執(zhí)行照護 問題是否解決 繼續(xù)使用原計劃內容 病況未改變 DC護理問題及相關計劃措施 是 否 書寫費時 問題 ， 當前為平均 /每份護理計畫。依據臺灣護理專家徐南麗于某醫(yī)學中心統(tǒng)計，可提升到 /每份護理計劃，相應每個月可節(jié)省 8~9人力 ， 當前為 病人入院后八小時內之達標率 81% 。依據臺灣護理專家徐南麗于某醫(yī)學中心統(tǒng)計，達標率提高至 99% ，確保 護理計劃內容之完整性 及 一致 性 ，不因護理人員之學歷 、 工作年資及職稱不同而有差異 ，每班不同人員，可依據護理計劃給與病人連續(xù)性照護 護理計劃信息化效益 NNN – NDC/NIC/NOC 最廣泛被采用的 護理實務分類系統(tǒng) 護理診斷 分類 NDC、 護理措施 分類 NIC、 護理結果 分類 NOC ? Iowa護理措施分類（ NIC） 有基本生理、復雜生理、行為、安全、家庭和健康服務系統(tǒng)這 6個范疇，下屬 27個類別，共計 433項護理措施。 ? Iowa護理 結果 分類（ NOC） 在護理 措施 下的病人結果的綜合分類系統(tǒng)，已經建立 了 190個評價項目，以結 果 來評估和量化病人的具體指標 ,包括 330個以研究為基礎的結果，可標準化期望的病人結果。每個結果均包括定義、指標列表和度量尺度，以方便臨床使用 ? NANDA護理 診斷