【文章內(nèi)容簡介】 潛 在 的健康問題 （ Gordon） ? 護(hù)理診斷是有關(guān)個人、家庭或小區(qū)之現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命發(fā)展過程中之反應(yīng)所作的臨床判斷；提供護(hù)理人員在其權(quán)責(zé)范圍內(nèi)選擇護(hù)理措施的基準(zhǔn)，以達(dá)成預(yù)期成果的依據(jù)?！? (NANDA) 護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis （ 一）現(xiàn)存性護(hù)理診斷（ Actual Nursing Diagnoses） （二）潛在危險(xiǎn)性護(hù)理診斷（ HighRisk Nursing Diagnoses） （三）健康促進(jìn) /安適性 護(hù)理診斷（ Wellness Nursing Diagnoses） （四）綜合癥狀之護(hù)理診斷（ Syndrome Nursing Diagnoses） 護(hù)理診斷的種類 護(hù)理診斷的基本要素即 PES: 一 .健康問題 (Problem): 指個體 .家庭或 社 區(qū)的健康問題或狀態(tài) ,以一個簡短清楚而精確的詞或句子表達(dá)出來 ,護(hù)理診斷名稱可包括潛在性或現(xiàn)存性的健康問題 。 護(hù)理診斷的組成要素 ? 不是癥狀或征象 ,如 :Pain 。 ? 不是治療方式或診斷檢查 ,如 :手術(shù)、鏡。 ? 不是醫(yī)學(xué)診斷 ,如 :胃潰瘍。 ? 是護(hù)理人員秉持護(hù)理 知經(jīng)驗(yàn) 所能夠處理的病人問題 。 ? 是不健康的病人反應(yīng) ,其經(jīng)護(hù)理措施可加以改善其健康狀態(tài) 。 護(hù)理診斷的組成要素 二 .導(dǎo)因、 相關(guān)因素、 危險(xiǎn)因子(Etiologies): 任何影響個人、家庭或 社 區(qū)造成健康問題之存在或持續(xù)的內(nèi)外在因素 ,是與護(hù)理診斷存有某種關(guān)系型態(tài)的因素 。 護(hù)理診斷的組成要素 ? 是指引起健康問題的因素 ,如便秘 :功能方面的因素 身體活動量不足、腹部肌肉無力 。藥物方面 止痛劑、鎮(zhèn)定劑 。 ? 是涵蓋環(huán)境、社會、心靈、心理、 生理 和其他有關(guān)的層面 。 ? 一個健康問題可能與數(shù)個導(dǎo)因有關(guān) 。 ? 每一個導(dǎo)因作為計(jì)劃護(hù)理措施的依據(jù) 。 護(hù)理診斷的組成要素 三 .定義性特征 (Signs and symptoms ,Defining characteristics) ? 是一羣主觀和客觀的癥狀和征象 ,顯示病人的狀況與某一護(hù)理診斷相符合。可分主要定義性特征及次要定義性特征 。 ? 是可觀察得到的或 /和可測量得到的病人行為 ,其可作為反應(yīng)狀況的線索。 如 :便秘 糞便含鮮血 .腹脹 .排便次數(shù)減少 。 ? 是被觀察并組合的一群臨床癥狀和征象 。 護(hù)理診斷的組成要素 三 .定義性特征 (Signs and symptoms ,Defining characteristics) ? 是一羣主觀和客觀的癥狀和征象 ,顯示病人的狀況與某一護(hù)理診斷相符合?？煞种饕x性特征及次要定義性特征 。 ? 是可觀察得到的或 /和可測量得到的病人行為 ,其可作為反應(yīng)狀況的線索。 如 :便秘 糞便含鮮血 .腹脹 .排便次數(shù)減少 。 ? 是被觀察并組合的一群臨床癥狀和征象 。 護(hù)理診斷的組成要素 護(hù)理診斷種類比較 一次下多少診斷較為適合 ? 主要在于護(hù)理措施上是可以改善癥狀的才下 (即可以看到成果的才下 ),故 3~5個最適合 。 與護(hù)理過程的關(guān)系為何 ? 評估 → 確立問題 → 計(jì)劃 → 執(zhí)行 → 評值 護(hù)理計(jì)劃源于此 合適的護(hù)理診斷 診斷名 :自創(chuàng)名稱。 導(dǎo)因 :只將醫(yī)學(xué)診斷列為導(dǎo)因 ,未作深入的探討。 定義性特征 :只列一種征象 ,分不清主要、次要。 護(hù)理措施 :只將評估 或 醫(yī)療 處置項(xiàng)目列入 ,如 :呼 吸道清除功能失效 列出 steam 。 建議 :給予液體攝入量 ,一天 3000cc,叩背 ,拍痰。 護(hù)理診斷常見錯誤 護(hù)理診斷最大功能 去除導(dǎo)因 改善癥狀 ！ 目前仍以 NANDA(North American Nursing Diagnosis Association 北美護(hù)理診斷協(xié)會 )的分 類系統(tǒng)最被廣為接受 。 護(hù)理診斷的作用 設(shè)立解決病患健康問題的優(yōu)先次序 ?對生命有威脅的健康問題優(yōu)先處理 ?依 馬斯洛 人類基本需求理論來排定 ?護(hù)理對象的自我感受調(diào)適 因素 相似健康問題之鑒別 NANDA 呼吸道清除功能失效 低效性呼吸型態(tài) 定義 個體無法清除呼吸道的分泌物或阻塞物 個體吸氣和吐氣的速率、深度、時間、節(jié)律或胸腹部擴(kuò)張型 態(tài) 不能達(dá)到充分換氣的狀態(tài) 相關(guān)因素 精力減退和疲勞；氣管及支氣管發(fā)生感染、阻塞、分泌物增加；感受或認(rèn)知障礙；創(chuàng)傷 神經(jīng)肌肉的損傷；疼痛、肌肉骨骼的損傷；感受或認(rèn)知障礙；焦慮；精力減退或疲勞 定義特征 不正常的呼吸聲；無效性咳嗽或缺乏咳嗽反射；痰液排出困難 呼吸困難、呼吸短促；呼吸速率過快；不規(guī)則的呼吸節(jié)律 (如呼吸暫停、不適當(dāng)?shù)氖褂煤粑o助肌、不同步的胸腹部呼吸運(yùn)動 )；奇異的呼吸型態(tài)；胸壁起伏改變 其他 多量、咳不完的痰液；呼吸速率或深度改變 不正常的動脈血液氣體；發(fā)紺；咳嗽；噘嘴式呼吸；呼氣時間延長 護(hù)理計(jì)劃業(yè)務(wù)流程 病況改變 新病人入院 護(hù)理人員評估病患 書寫護(hù)理問題表 依照每個護(hù)理問題擬定護(hù)理措施 修改護(hù)理問題 修改護(hù)理措施 依計(jì)劃措施執(zhí)行照護(hù) 問題是否解決 繼續(xù)使用原計(jì)劃內(nèi)容 病況未改變 DC護(hù)理問題及相關(guān)計(jì)劃措施 是 否 書寫費(fèi)時 問題 ， 當(dāng)前為平均 /每份護(hù)理計(jì)畫。依據(jù)臺灣護(hù)理專家徐南麗于某醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計(jì)，可提升到 /每份護(hù)理計(jì)劃，相應(yīng)每個月可節(jié)省 8~9人力 ， 當(dāng)前為 病人入院后八小時內(nèi)之達(dá)標(biāo)率 81% 。依據(jù)臺灣護(hù)理專家徐南麗于某醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計(jì)，達(dá)標(biāo)率提高至 99% ，確保 護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容之完整性 及 一致 性 ，不因護(hù)理人員之學(xué)歷 、 工作年資及職稱不同而有差異 ，每班不同人員，可依據(jù)護(hù)理計(jì)劃給與病人連續(xù)性照護(hù) 護(hù)理計(jì)劃信息化效益 NNN – NDC/NIC/NOC 最廣泛被采用的 護(hù)理實(shí)務(wù)分類系統(tǒng) 護(hù)理診斷 分類 NDC、 護(hù)理措施 分類 NIC、 護(hù)理結(jié)果 分類 NOC ? Iowa護(hù)理措施分類（ NIC） 有基本生理、復(fù)雜生理、行為、安全、家庭和健康服務(wù)系統(tǒng)這 6個范疇，下屬 27個類別，共計(jì) 433項(xiàng)護(hù)理措施。 ? Iowa護(hù)理 結(jié)果 分類（ NOC） 在護(hù)理 措施 下的病人結(jié)果的綜合分類系統(tǒng)，已經(jīng)建立 了 190個評價項(xiàng)目，以結(jié) 果 來評估和量化病人的具體指標(biāo) ,包括 330個以研究為基礎(chǔ)的結(jié)果，可標(biāo)準(zhǔn)化期望的病人結(jié)果。每個結(jié)果均包括定義、指標(biāo)列表和度量尺度，以方便臨床使用 ? NANDA護(hù)理 診斷