危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ppt46頁(yè))(編輯修改稿)
2025-03-16 22:18 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ?心血管系統(tǒng)的評(píng)估 ?營(yíng)養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評(píng)估排泄系統(tǒng)的評(píng)估 ?實(shí)驗(yàn)室檢查 ?導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評(píng)估等 。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 ? 患者入院時(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。 ? 意識(shí)障礙患者使用 Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者意識(shí)障礙或昏迷程度。意識(shí)狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。 ? 發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)等有無(wú)改變，以評(píng)估患者的中樞神經(jīng)功能 呼吸系統(tǒng)評(píng)估 ? 自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無(wú)論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會(huì)明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒(méi)有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。 ? 觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無(wú)氣道梗阻，通過(guò)視診、觸診、聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識(shí)狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭，或心動(dòng)過(guò)緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。 ? 呼吸機(jī)運(yùn)行情況。 ? 兩肺呼吸音。聽(tīng)診時(shí)注意有無(wú)喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒(méi)有喘鳴音，特別是病情極重的患者。 ? 血?dú)夥治銮闆r。 ? 胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動(dòng)情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。 心血管系統(tǒng)評(píng)估 ? 心電監(jiān)護(hù)連接情況。 ? 心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無(wú)皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。 ? 評(píng)估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。 排泄系統(tǒng)評(píng)估 ? 導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。 ? 液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。 ? 異常排尿觀察、記錄及處理。 ? 異常排便觀察、記錄及處理。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。 管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分 ? 按管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表執(zhí)行。 責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評(píng)價(jià)效果，記錄在護(hù)理記錄單上。 ? 根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。通過(guò)意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評(píng)估患者病情變化。 ? 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生，一
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