【文章內(nèi)容簡介】 實驗室指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果） 216。 患者有無不良反應(yīng)（發(fā)生不良反應(yīng)按照規(guī)定上報） ?觀察有無細(xì)菌耐藥性發(fā)生 ?執(zhí)行 特殊 治療技術(shù)后 ?保持治療（如管道引流）等項目的準(zhǔn)確落實 ?動態(tài) 觀察治療（如管道引流）等項目的效果 ?預(yù)防不良事件（如管道移位、非計劃性拔管等） 五、 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確保療效與安全 41 六、 危重患者有護(hù)理計劃或護(hù)理重點 項目 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 檢查 方法 評分 標(biāo)準(zhǔn) 六、危重患者有護(hù)理計劃或護(hù)理重點。 （ 10分） 1首次護(hù)理記錄中基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及病人安全護(hù)理重點，符合患者病情需要。 查看護(hù)理記錄 不符合要求一項扣 1分 1在護(hù)理記錄單及專科護(hù)理單中能反映患者病情、特殊治療處置的觀察與效果，能反映患者動態(tài)情況。有上級護(hù)士護(hù)理查房記錄。 1有上級護(hù)士護(hù)理查房記錄，及時跟進(jìn)上級護(hù)士提出的護(hù)理措施。 查看病人，詢問護(hù)士，查看資料 1有護(hù)理計劃，跟進(jìn)?？谱o(hù)理指引解決患者安全及?？谱o(hù)理工作。 42 ：通過觀察和評估病人的生命體征、各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、進(jìn)食 /營養(yǎng)、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力共 11項內(nèi)容評估，明確護(hù)理診斷和問題， 確立“ 護(hù)理重點 ” “護(hù)理重點”為病人提供服務(wù)和護(hù)理，護(hù)理重點體現(xiàn)在以下“六方面” 六、 危重患者有護(hù)理計劃或護(hù)理重點 43 2. 病人“護(hù)理重點”體現(xiàn)在“六方面” ? 首次護(hù)理記錄單 表達(dá)形式基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、病人安全護(hù)理 ? 護(hù)理記錄單 — 病情和?？祈椖康挠^察、危急值觀察、特殊治療處置的觀察和效果、 ? 護(hù)囑 重要護(hù)理措施 有時間、劑量、用法 ? ADL評估 生活護(hù)理 ? ?？谱o(hù)理單 解決病人安全（壓瘡、跌倒、高危藥物外滲、防脫管等；?？瓶浦委煼椒ā? ? 臨床路徑 六、 危重患者有護(hù)理計劃或護(hù)理重點 44 3. 疑難危重和惡性腫瘤患者的護(hù)理計劃的表達(dá) ? 在首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、護(hù)囑、 ADL評估、專科護(hù)理單基礎(chǔ)上 ? 涉及跨?？坪鸵呻y重癥時進(jìn)行護(hù)理會診 ? 修訂護(hù)囑 六、 危重患者有護(hù)理計劃或護(hù)理重點 45 七、 上級護(hù)士審核護(hù)理計劃的適宜性 評價和核準(zhǔn) 項目 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 檢查方 法 評分標(biāo) 準(zhǔn) 七、上級護(hù)士審核護(hù)理計劃的適宜性（ 4分） 護(hù)長、組長或上級護(hù)士每班通過查房，跟進(jìn)患者護(hù)理效果。對病重、病危、全麻術(shù)后及疑難雜癥患者進(jìn)行護(hù)長 組長 責(zé)任護(hù)士三級護(hù)理查房。 詢問病人、護(hù)士，查看病歷 不符合要求一項扣 1分 2組長或上級護(hù)士每天審核護(hù)理重點及護(hù)理效果。 46 1. 組長 /專科護(hù)士對護(hù)理計劃的動態(tài)評價 ? 評價時機(jī) 每班 ? 評價方式 （ 1）組長 /?？谱o(hù)士的查房 （ 2）臨床跟進(jìn)病人 /詢問病人 （ 3）隨機(jī)抽問責(zé)任護(hù)士 七、 上級護(hù)士審核護(hù)理計劃的適宜性 評價和核準(zhǔn) 47 ? 評價內(nèi)容 （ 1）護(hù)理記錄單 ?？朴^察重點根據(jù)病情動態(tài)、修改護(hù)囑 —會診 （ 2）危重病人 疑難危重和惡性腫瘤患者 —護(hù)理會診 —修訂護(hù)囑 （ 3）病人護(hù)理效果 ? 評價反饋 （ 1）新增護(hù)囑或停止護(hù)囑項目 （ 2）增加觀察項目 （ 3）?？茊蔚膯⒂?—如病人出現(xiàn)疼痛，啟用疼痛評估單；出現(xiàn)壓瘡，啟用壓瘡護(hù)理單等 七、 上級護(hù)士審核護(hù)理計劃的適宜性 評價和核準(zhǔn) 48 八、深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局 項目 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 檢查 方法 評分 標(biāo)準(zhǔn) 八、深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局 （ 9分） 2落實?？茖２∽o(hù)理常規(guī)，病人護(hù)理結(jié)局良好； 詢問責(zé)任護(hù)士 不了解一項扣 1分 2按工作指引正確使用專科特殊藥物，效果良好，無不良反應(yīng)及并發(fā)癥 2合理使用專科儀器、工具。 查看醫(yī)囑執(zhí)行 不規(guī)范使用一項扣 3分 2動態(tài)觀察療效，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。 查看病人 發(fā)生并發(fā)癥扣 3分 49 1. 落實?？茖２∽o(hù)理常規(guī)，病人護(hù)理結(jié)局良好 2. 按工作指引正確使用專科特殊藥物，效果良好，無不良反應(yīng)及并發(fā)癥 八、深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局 50 特殊藥物的分類 ? 了解特殊藥物 ? 高危藥物 高 /低滲、毒麻藥物、精神類、放射性、細(xì)胞毒性藥等 ? 血液 /生物制品 血細(xì)胞、血漿、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等 ? 抗生素 ? 腫瘤藥物 ? 抗凝 /溶栓藥物 ? 貴重藥物 ? 激素 ? 靜脈營養(yǎng) 八、深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局 51 特殊藥物使用中影響患者結(jié)局的相關(guān)因素 ? 時機(jī) 什么時候使用，療效最好 如溶栓藥，盡可能 2小時內(nèi)用上 ? 方法 選擇合適的入藥途徑，保證療效 如胰島素采用皮下注射 ? 時間 應(yīng)用多長時間，達(dá)到最佳療效 如甘露醇 30分鐘內(nèi)輸注完畢 ? 保存 采用怎樣保存方法，保證療效 如硝普鈉采用避光保存注射，避免光化降解、減低藥效、增加毒性 ? 藥物療效觀察，并發(fā)癥預(yù)防 （ 1）觀察時機(jī) 如胰島素注射后 30分鐘內(nèi)觀察，嗎啡注射后立即或數(shù)分鐘內(nèi)觀察 （ 2）觀察手段 通過肉眼、詢問、借助儀器 /檢查 /檢驗 如肺部借助 X線 （ 3）觀察重點 如麻醉 /精神藥 觀察意識、呼吸、行為等 八、深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局 52 3. 正確執(zhí)行特殊治療。了解特殊治療的項目、方法、目的、注意事項、護(hù)理措施等 ? 介入治療 ? 溶栓治療 ? 化學(xué)治療 ? 腸外營養(yǎng)治療 ? 康復(fù)理療 ? 呼吸治療 ? …… 等等 4. 動態(tài)觀察療效，預(yù)防并發(fā)癥 八、深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局 53 九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理 項目 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 檢查方 法 評分標(biāo) 準(zhǔn) 九、根據(jù)病情和自理能力，安排患者生活護(hù)理（ 6分） 2根據(jù) ADL評估結(jié)果，為患者提供個體化生活護(hù)理。 查看病人、查看護(hù)理評估 不符合要求一項扣 1分 2增進(jìn)患者舒適；鼓勵術(shù)后患者早期活動、早期恢復(fù)生理功能和自理能力。 2安排患者飲食、個人衛(wèi)生、臥位和身體活動、排泄等護(hù)理。 54 依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版， 第二章第十一節(jié) P81“自理能力與日常生活活動能力評估”，做好住院患者生活護(hù)理。 包括評估工具的運用， 自理 能力與日常生活活動能力評估，根據(jù)專業(yè)的評估為患者提供個體化生活護(hù)理。 九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理 55 1. 評估工具 ?專業(yè)的觀察判斷能力 ?生活活動能力評定量表 (ADL)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第 二版 P82 九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理 56 2. 自理 能力與日常生活活動能力評估： ?基本生活活動能力 (BADL)評估 ? 自理活動 :進(jìn)食、穿衣、如廁、沐浴、衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生 ? 功能性移動：床上活動、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯 ?輔助生活活動能力 (IADL)評估 ? 復(fù)雜或工具性日常生活活動 ? 家庭、工作、社區(qū)中的一切活動 評估重點 ? 評估時機(jī)：在患者不同狀態(tài)下評估自理能力（起居 —床上活動、穿衣、如廁、洗漱、修飾；進(jìn)餐 —進(jìn)食能力；活動 —行走、轉(zhuǎn)移 ? 病情、康復(fù)進(jìn)展、社會支持 ? 病人的自我照護(hù)能力 ? 患者的自理能動性 ? 患者學(xué)習(xí)、接受能力 九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理 57 3. 運用生活活動能力（ BADL）量表進(jìn)行自理能力評估 ? 目的：患者需要幫助部分，責(zé)任護(hù)士明確患者需求 ? 內(nèi)容 ：十個方面 大便、 小便、 如廁、 修飾、 進(jìn)食、 轉(zhuǎn)移、 活動、 穿衣、上下樓梯、洗澡 ? 評分結(jié)果： 滿分 100分 ：完全自理 ﹥ 60分：基本自理 40 60分需要幫助 2040分：需要很大幫助 ﹤ 20分： 完全依賴； 九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理 58 4. 根據(jù)專業(yè)的評估為患者提供個體化生活護(hù)理 ① 依據(jù) ：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版 第五章第一節(jié) P143“限制 /活動的護(hù)理”、第三節(jié) P182“飲食營養(yǎng)護(hù)理”、第五節(jié) P212“個人衛(wèi)生 /清潔 /自理”，做好住院患者生活護(hù)理 ② 責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士 ③ 原則 ：因人、因病、因時而異 ? 制定幫助和自理活動計劃 —哪些需要給予幫助，幫助多少，如何幫助 ? 安排落實幫助計劃：責(zé)任護(hù)士自己做？學(xué)生？護(hù)工？家屬？怎么做？ ? 評價患者需求是否滿足：別人做 指導(dǎo)、監(jiān)督和管理：是否掌握要領(lǐng)？護(hù)理結(jié)局 ? 根據(jù)患者的治療、康復(fù)進(jìn)展調(diào)整生活護(hù)理方案 ? 反饋：醫(yī)生、護(hù)士交班 九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理 59 十、 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)