【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施； 二、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序； 三、要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理 項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查； 四、要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房（室）、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液凈化室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作； 五、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)； 六、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗 菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)； 七、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度 一、感染管理科必須對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī) 11 院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 二、醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保 證感染病例病原微生物檢測(cè)率＞ 30％?？剖冶O(jiān)控醫(yī)生認(rèn)真如實(shí)記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。 三、診斷明確的感染病例，應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)認(rèn)真填報(bào) “醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡 ”報(bào)告感染管理科，同時(shí)在出院病歷首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。 四、感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。積極減少醫(yī)院感染漏報(bào)情況，將醫(yī)院感染漏報(bào)率控制在 20％以內(nèi)。感染管理科每季度對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行歸類整理，并將結(jié)果公布于《感控信息報(bào)》上。 五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按《中華人民共和國(guó)傳染病 防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 六、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)（有 2個(gè)及以上同種同源感染病例同時(shí)發(fā)生）時(shí)，立即向感染管理科報(bào)告（白天報(bào)告電話： 1377/137 15847164918，晚上報(bào)告電話：1584716491 13404802968），積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報(bào)。 七、開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、留置導(dǎo)尿管致泌尿系感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。每年各開展一次，每次半年。 八、醫(yī)院 感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率 ≥96％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤10％；清潔手術(shù)切口感染率≤％。 九、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè) 醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到 100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。 進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi) 12 生標(biāo)準(zhǔn)》。 十、血液凈化室 必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣 點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。 十一、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)。對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）、血液凈化室、消毒供應(yīng)中心無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定。 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和教育制度 一、醫(yī)院科教科和感染管理科共同負(fù)責(zé)對(duì)各級(jí)管理、醫(yī)務(wù) 、工勤人員進(jìn)行預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)。每年制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。 二、管理知識(shí)包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。 三、專業(yè)知識(shí)包括：應(yīng)根據(jù)專業(yè) /職業(yè)的特點(diǎn)決定。各級(jí)管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)及相關(guān)管理知識(shí)；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí)；工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒 隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。 四、感染管理科必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于 3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。 五、醫(yī)院感染管理專職人員每年參加培訓(xùn)不少于 15 學(xué)時(shí)，其他管理人員與醫(yī)務(wù)人員不少于 6學(xué)時(shí)。 13 六、感染管理科定期將醫(yī)院感染控制的相關(guān)內(nèi)容發(fā)布在《感控信息報(bào)》上，便于對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)宣教。 感染管理部門對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作指導(dǎo)制度 一、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn) 行審查并提出意見。對(duì)醫(yī)院的改建與擴(kuò)建工程中，特別是重點(diǎn)科室的建設(shè)中，醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)結(jié)合國(guó)家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基本設(shè)施（應(yīng)包括各功能室的布局和洗手設(shè)施、消毒設(shè)施等）和工作流程（應(yīng)包括醫(yī)院物品管理流程）方案進(jìn)行審查。避免基建的盲目性、隨意性與非專業(yè)性，給日后的醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)院感染管理帶來不便。 二、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 三、感染管理部門應(yīng)指導(dǎo)各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)地《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》中的各項(xiàng) 管理措施，按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)，資料保存完整。 四、感染管理部門應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、隔離技術(shù)，不得違反操作規(guī)程，不得隨意簡(jiǎn)化和變更操作程序。 五、感染管理部門對(duì)各科室醫(yī)院感染管理落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評(píng)估，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 六、感染管理部門應(yīng)定期對(duì)各科室消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進(jìn)行指導(dǎo)，提出指導(dǎo)意見，并及時(shí)向全院反饋。 七、 定期匯總各科室各項(xiàng)臨床標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。 八、對(duì)違反醫(yī)院 感染管理制度（規(guī)定）而造成不良后果者，視情節(jié)輕重予以教育或嚴(yán)肅處理，情節(jié)惡劣并構(gòu)成犯罪者按相關(guān)法律、法規(guī)追究相應(yīng)責(zé)任。 14 九、對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的一次性醫(yī)療器具、衛(wèi)生用品、消毒藥械的購(gòu)置、使用及用后的處理進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)及管理。 十、對(duì)可能導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行的因素或醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出有效的控制措施，并監(jiān)督各項(xiàng)控制措施的落實(shí)。遇有突發(fā)事件時(shí)應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。 十一、感染管理部門定期對(duì)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能進(jìn)行培訓(xùn)、考核。 十二、感染管理部門定 期將醫(yī)院感染管理信息反饋給各科室、并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科室間的醫(yī)院感染管理工作。 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，為切實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我院醫(yī)院感染管理工作，感染管理科根據(jù)《內(nèi)蒙古三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，分別制定了內(nèi)科、外科、手術(shù)室、輸液廳、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、感染性疾病門診、內(nèi)鏡室、耳鼻喉等室院感質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 一、考評(píng)方法： 醫(yī)院感染管理考評(píng)為日常考評(píng)、月考評(píng)和季度考評(píng)；醫(yī)院感染管理辦公室隨時(shí)進(jìn)行日?？荚u(píng)；綜合考評(píng)每月一次； 院部組織的季度考評(píng)有院長(zhǎng)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同參于，不論何種考評(píng)應(yīng)及時(shí)做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。 考核要求及評(píng)分指標(biāo)、扣分理由、實(shí)行 100 分制。每個(gè)科室滿分是 100 分，減去扣分后所得分就是科室的實(shí)際得分。 二、考評(píng)內(nèi)容： 認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。 科室院感管理組織制度建設(shè)及落實(shí)。 科室院感管理各項(xiàng)流程的制訂及措施的落實(shí)。 檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報(bào)與登記情況、住院病人監(jiān)控 15 及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量； 定期不定期檢查病區(qū)無菌技術(shù)規(guī)范、 消毒隔離制度的落實(shí)工作。重點(diǎn)檢查高?？剖胰缡中g(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等； 每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理； 定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動(dòng)情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況；醫(yī)院感染管理手冊(cè)的填寫質(zhì)量； 第月參與藥事委員會(huì)檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)行分析反饋。 每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、貯存工作； 隨時(shí)或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況； 1定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)情況；職業(yè)暴露后的上 報(bào)的登記等情況； 1定期檢查耐藥菌的監(jiān)測(cè)及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況； 1隨時(shí)提問醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)，每半年檢查一次科內(nèi)培訓(xùn)制度執(zhí)行情況； 三、檢查結(jié)果與反饋 對(duì)于檢查時(shí)存在的問題采用口頭反饋和