【文章內(nèi)容簡介】 8 依據(jù)手冊進(jìn)行培訓(xùn)。 9 按手冊實(shí)施，建全信息系統(tǒng)。 10 質(zhì)量體系認(rèn)證與改進(jìn)。 質(zhì)量體系設(shè)計 運(yùn)行 策劃設(shè)計 編制文件 采用 ISO9000的 4種方式 1 先咨詢，后認(rèn)證； 2 只 咨詢，不認(rèn)證，著眼學(xué)習(xí)改進(jìn)； 3 不咨詢，直接認(rèn)證； 4不咨詢，不認(rèn)證，自主采用，自我審核。請管理專家咨 詢，請咨詢公司講文件編寫，幫助培訓(xùn)內(nèi)審員。 咨詢公司 醫(yī)院管理專家 醫(yī)院 1+23 （要重視公司品牌，更要重視來什么 樣的老師） 采用 ISO9000要與總結(jié)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)及糾正行風(fēng) 結(jié)合起來 三個體系同時建立 質(zhì)量管理 環(huán)境管理 三個體系一起上 職業(yè)安全衛(wèi)生管理 ISO 14001 環(huán)境管理體系 為病人與員工提供良好的環(huán)境（環(huán)境達(dá)標(biāo)） 制訂一個或多個環(huán)境手冊，建立質(zhì)量與環(huán)境兼容體系 職業(yè)安全衛(wèi)生管理體系 尚無 ISO標(biāo)準(zhǔn)（正在制定） 先執(zhí)行國際勞工組織制定的標(biāo)準(zhǔn) 防止勞動者在崗位發(fā)生職業(yè)性傷害和健康危 害 防治非典實(shí)踐，對以上兩個管理體系的意義，深有 認(rèn)識 醫(yī)院評審與質(zhì)量認(rèn)證互補(bǔ) 醫(yī)院評審：全面評審，是開 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也是 運(yùn)營狀態(tài)評審 單項(xiàng)認(rèn)證： ISO9000質(zhì)量認(rèn)證 ISO14000環(huán)境管理體系認(rèn)證 職業(yè)健康及安全管理體系認(rèn)證 （ OHSAS 18001） 美國醫(yī)院國際聯(lián)合委員會（ JCI） 認(rèn)證 評審與認(rèn)證相互不是取代，而是互補(bǔ)： 重要的，不等于全面的 全面的，就是全面的，不必向單項(xiàng)認(rèn)證靠攏 認(rèn)證多元化，多元而卓越。但要慎重選擇 質(zhì)量管理原理與運(yùn)作 一 、公辦醫(yī)院處于大變革的前夜 二、透視發(fā)達(dá)國家的質(zhì)量之路 三、分析我國醫(yī)院的質(zhì)量現(xiàn)狀 四、加強(qiáng)全員質(zhì)量教育是起點(diǎn) 五、發(fā)動科主任護(hù)士長是關(guān)鍵 六、認(rèn)識質(zhì)量概念與三層次結(jié)構(gòu) 七、采用 ISO9000建立質(zhì)量管理體系 八、構(gòu)建病種、病例、病歷質(zhì)控平臺 九、建立質(zhì)量檢查體系 十、建立質(zhì)量評價體系 十一、通過再造流程提升質(zhì)量水平 十二、深入解決病人難以察覺的質(zhì)量問題 “平臺” Platform： 質(zhì)控的領(lǐng)域與空間，條件與環(huán)境 制訂標(biāo)準(zhǔn)，建立制度，建立流程 各層次質(zhì)控操作平臺靠網(wǎng)絡(luò)相聯(lián) 形成質(zhì)控系統(tǒng) 臨床三大質(zhì)控平臺： 病種質(zhì)控平臺 病例質(zhì)控平臺 病歷質(zhì)控平臺 20世紀(jì) 80年代：天津馬駿教授提出病例分型， 90年代與病種質(zhì)控相結(jié)合 20世紀(jì) 90年代：北京張力等系統(tǒng)研究病例分型 與 費(fèi)用控制 質(zhì)控平臺 病種是質(zhì)量控制由微觀到宏觀的橋梁 醫(yī)院最大的質(zhì)量問題：是病治得怎么樣 我國的病種質(zhì)量管理，有成績，也有偏差： 重視常見病種 忽視疑難重病 重視指標(biāo)控制 忽視臨床過程 要把根扎在臨床： 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)（用最新最可靠的方法診治） 實(shí)踐臨床路徑（用最快最省錢的方法診治） 病種質(zhì)控平臺 醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)面對一種一種的病 診療護(hù)理以什么為依據(jù)？ (論證強(qiáng)度 ) ①病種隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價 META分析 ②單個的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)（ RCT） ③ 病例對照研究，系列臨床觀察 ④專家的個人經(jīng)驗(yàn) 是信息網(wǎng)絡(luò)時代的臨床工作方法： 利用全世界的臨床信息 利用網(wǎng)絡(luò)獲取信息 利用最可靠的信息 (RCT) 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)是 一場革命 臨床工作三結(jié)合： 重視利用全世界的臨床科研成果 發(fā)揮專家的經(jīng)驗(yàn) 尊重病人的知情選擇 循證醫(yī)學(xué) (尋證醫(yī)學(xué) ) 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的務(wù)實(shí)方法 ⑴先制訂若干個病種的標(biāo)準(zhǔn)流程，供臨床使用； ⑵病人住院，由分管醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程和目標(biāo)， 結(jié)合病例實(shí)際情況，制定日程表，對診療護(hù)理措 施一項(xiàng)項(xiàng)斟酌，對日程一天天壓縮； ⑶與有關(guān)醫(yī)技科室協(xié)商，落實(shí)日程表； ⑷疑難重癥可會診制定日程表； ⑸診斷是關(guān)鍵路徑，抓細(xì)抓緊抓好； ⑹日程表由醫(yī)療小組長與護(hù)士長批準(zhǔn)實(shí)施； ⑺通過查房，檢查日程表落實(shí)情況，并解決出現(xiàn)的問題； ⑻復(fù)制一份簡化的日程表給病人，知情同意，積極配合； ⑼日程表夾在病歷首頁前，是臨床活動索引單； ⑽日程表不要太細(xì)，可制訂各種通用流程； ⑾不要打亂現(xiàn)行的醫(yī)囑、護(hù)囑記錄方式，少增加新的文 件，日程表可代替護(hù)理計劃單。 實(shí)踐臨床路徑 （ 病種醫(yī)護(hù)綜合流程） 病例質(zhì)控平臺 醫(yī)院就是一例一例地服務(wù) 病例：以病人為中心的質(zhì)控單元 不可再分的實(shí)體性質(zhì)控單元 是評價醫(yī)師護(hù)士工作的基本單元 對病例實(shí)施分型質(zhì)控 醫(yī)院 病種 科室 弱環(huán) 病例 醫(yī)師 操作項(xiàng)目 護(hù)士 多角度病例分型 您面前是一位什么樣的病人？ 分 型 角 度 識別重點(diǎn)病人 病 種 病 情 病種 重病、嚴(yán)重并發(fā)癥，終期病人 病情 緊急，重危，疑難 心理狀態(tài) 需要心理服務(wù)，有糾紛傾向 性別年齡 需特別關(guān)照的老人與婦幼 診 療 護(hù)理手段 經(jīng)濟(jì)地位 貧困，重要官員，社會名流 診療、護(hù)理手段 搶救， ICU， 大手術(shù)，高新技術(shù) 效果費(fèi)用 效果轉(zhuǎn)歸 死亡，有醫(yī)療缺陷，事故，糾紛 醫(yī)療費(fèi)用 超過標(biāo)準(zhǔn)，欠費(fèi) 護(hù)理分型重點(diǎn)：病情、心理、自理能力、經(jīng)濟(jì)地位 病例質(zhì)控流程 劣級病例 超費(fèi)用 事故糾紛 不滿意病例調(diào)查表 全院典型病例討論 上級醫(yī)師、護(hù)士長 ①核查效果 ②核查費(fèi)用 ③監(jiān)督病例評價 ④講評有問題病例 ⑤檢查病歷 上級醫(yī)師、護(hù)士長 ①核查分型 ②診療計劃是否明確，有無過度服務(wù) ③貧困病人適宜診療 ④心理分型與對策 ⑤重點(diǎn)病人標(biāo)識與記錄 全程分型，全程質(zhì)控，醫(yī)護(hù)自控，上級監(jiān)控，服務(wù)到位，質(zhì)控到位 定時或隨機(jī)重點(diǎn)病人巡查 發(fā)現(xiàn)有問題病例，即時處理 重點(diǎn)病人報告制 重點(diǎn)病人查房制 重點(diǎn)病人討論制 重點(diǎn)病人日報表 (記事板標(biāo)志 ) 醫(yī)生護(hù)士 接診評估 診療計劃 初步分型 醫(yī)囑護(hù)囑 標(biāo)識 臨床質(zhì)控 每月病例質(zhì)量通報 質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部質(zhì)控 年終對個人及科室病例質(zhì)量總結(jié)通報講評 追究制 入 出 病歷質(zhì)控平臺 每個病人都有一份病歷 病歷：服務(wù)過程與結(jié)果的記錄 病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 服務(wù)質(zhì)量證據(jù) 《病歷書寫基本規(guī)范》 質(zhì)量信息之源 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 技術(shù)信息 《醫(yī)護(hù)診療護(hù)理常規(guī)》 管理信息 《病種診療標(biāo)準(zhǔn)》 病歷書寫者 ： 醫(yī)生、護(hù)士 （護(hù)理病歷更具連續(xù)性） 醫(yī)技人員，心理與 社 會學(xué)工作者 病人 病歷質(zhì)控者：科主任、護(hù)士長最關(guān)鍵 病歷檢控制 ： 查房病歷檢控制 出院審簽負(fù)責(zé)制 質(zhì)檢專家負(fù)責(zé)制 歸檔負(fù)責(zé)制 不合格病歷追究制 追究書寫者 追究檢控者 質(zhì)量評價 病歷 專職檢控 上級醫(yī)師 護(hù)士長 查房檢控 出院檢控 自控 醫(yī)師 護(hù)士 藥師 醫(yī)技 質(zhì)控部門 重點(diǎn)檢控 全面評價 病歷質(zhì)控平臺 病歷 病種 病例 指標(biāo) 質(zhì)量管理原理與運(yùn)作 一 、公辦醫(yī)院處于大變革的前夜 二、透視發(fā)達(dá)國家的質(zhì)量之路 三、分析我國醫(yī)院的質(zhì)量現(xiàn)狀 四、加強(qiáng)全員質(zhì)量教育是起點(diǎn) 五、發(fā)動科主任護(hù)士長是關(guān)鍵 六、認(rèn)識質(zhì)量概念與三層次結(jié)構(gòu) 七、采用 ISO9000建立質(zhì)量管理體系 八、構(gòu)建病種、病例、病歷質(zhì)控平臺 九、建立質(zhì)量檢查體系 十、建立質(zhì)量評價體系 十一、通過再造流程提升質(zhì)量水平 十二、深入解決病人難以察覺的質(zhì)量問題 既要鑒別，又要把關(guān)，既要揭示，又要探索 把不負(fù)責(zé)的人查出來，把優(yōu)秀人員找出來 把問題查出來，把解決問題的思路找出來 查技術(shù)效果 全面的、全過程的檢查 查工作缺陷 服務(wù)前，查條件 服務(wù)中，查缺陷 服務(wù)后，查滿意 在質(zhì)量環(huán)上查，從三層次結(jié)構(gòu)上查 從技術(shù)到生活、心理、社會服務(wù)全面檢查 全面的檢查 質(zhì)量檢查的問題 醫(yī)院重視檢查，是優(yōu)點(diǎn)，又顯示質(zhì)量管理的幼稚 醫(yī)院走進(jìn)了 TQC， 尚未走出 QC 采用 ISO9000的醫(yī)院，沒有把檢查體系建立起來 質(zhì)量檢查沒有總體布局，偏重經(jīng)常性檢查 主要檢查護(hù)士，對醫(yī)生也有些檢查 小差錯查出來不 痛不癢，大問題 很難查得出來 繁瑣與不足并存，有效與無效同在 檢查表 20年不變，檢查在慣性中向前運(yùn)動 檢查仍屬經(jīng)驗(yàn)型，游離在現(xiàn)代質(zhì)量管理之外 有關(guān)檢查的概念 有關(guān)檢查的概念：評審、檢驗(yàn)、試驗(yàn)、測評、驗(yàn) 證、確認(rèn)、鑒定、監(jiān)視、監(jiān)測 檢驗(yàn)與檢查 ：通過觀察與判斷，適當(dāng)時結(jié)合測量與試驗(yàn)，所進(jìn)行的符合性評價 評審、審核 ：特指全面、隆重、權(quán)威性強(qiáng)的檢 查 確認(rèn) ：特指對重要過程的預(yù)先檢查 驗(yàn)證 ：特指檢查取證 測量與計量 ：特指使用儀器的檢查 檢查要素 四要素：目的、標(biāo)準(zhǔn)、手段、檢查者 幾個為什么：為什么查、根據(jù)什么查、查什么、怎 么查、 查完了怎么辦、由誰查 為什么查 ：證實(shí)符合性，尋找符合原因 根據(jù)什么查 ：使用什么標(biāo)準(zhǔn) 查什么 ：管理體系，產(chǎn)品與服務(wù)，基礎(chǔ)條件，工作環(huán)節(jié)， 終末效果，工作流程，組織，部門，個人 怎么查 ：全部檢查，抽查，預(yù)先檢查，實(shí)時檢查， 事后檢查，文件檢查，現(xiàn)場檢查，觀察，詢問，使用 儀器，評分，分等級 查完了怎么辦 ：發(fā)證，評等級，獎勵，處罰，提建議 由誰查 ：第一方、第二方、第三方，官方，中介機(jī)構(gòu)，審 核員 檢查流程：制訂標(biāo)準(zhǔn) ——制訂檢查計劃 ——成立檢查組織 —— 實(shí)施檢查 ——檢查后處理 質(zhì)量檢查體系 （三方十面的總體布局 ） 第一方檢查 醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理體系評審 醫(yī)院內(nèi)部年度目標(biāo)責(zé)任制績效考評 職能部門經(jīng)常性過程檢查 科室經(jīng)常性過程檢查 特殊過程確認(rèn) 醫(yī)院值班員巡查 醫(yī)院內(nèi)自動監(jiān)測錄象系統(tǒng) 自我檢查 第二方檢查 病人投訴，或主動邀請病人檢查 第三方檢查 醫(yī)院外部評審、認(rèn)證、評比、質(zhì)量公示 編制醫(yī)院質(zhì)量檢查手冊 是質(zhì)量管理體系文件的一部分 是質(zhì)量檢查總體布局的文字表達(dá) 是全醫(yī)院、各部門質(zhì)量檢查計劃的匯編 檢查計劃包括：檢查目的、內(nèi)容、組織、方式與流程 檢查清單是檢查總表，附重要的檢查表 檢查清單、檢查表、檢查點(diǎn)是一個體系 防控感染首先解開心結(jié)：醫(yī)院花錢，為病人省錢 環(huán)境監(jiān)測： 本底監(jiān)測（摸清情況，尋找規(guī)律） 重點(diǎn)科室監(jiān)測（手術(shù)室、嬰兒室、 ICU、 病房等） 重點(diǎn)部位監(jiān)測（床頭桌面、門把手、水龍頭等） 帶菌者監(jiān)測： 病人（ HAA， 創(chuàng)面，皮膚）陪人 工作人員（ HAA ,鼻腔、白大衣、手） 滅菌效果監(jiān)測： 對供應(yīng)室、制劑室監(jiān)測 對消毒滅菌藥（濃度）械（紫外線燈）監(jiān)測 對用品監(jiān)測（器械、濕化瓶、血壓計、呼吸機(jī)） 感染發(fā)病監(jiān)測 ： 現(xiàn)患病例跟蹤監(jiān)測（重點(diǎn)監(jiān)測對象） 回顧性發(fā)病監(jiān)測 醫(yī)院感染是檢查的重要內(nèi)容 三方十面