【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 因理論發(fā)展過(guò)程中重要的一步。 ?該理論認(rèn)為事故是一種不正常的或不希望的能量轉(zhuǎn)移 ,各種形式的能量構(gòu)成了傷害事故的直接原因。因此應(yīng)該通過(guò)控制能量或控制能量的載體來(lái)預(yù)防傷害事故。防止能量異常轉(zhuǎn)移的有效措施是對(duì)能量進(jìn)行屏蔽。 預(yù)防事故思路 ?防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過(guò)量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸； ?約束、限制人體與能量接觸的措施叫做屏蔽。 事故預(yù)防措施 ?用安全的能源代替不安全的能源； ?限制能量； ?防止能量蓄積； ?緩慢地釋放能量； ?設(shè)置屏蔽設(shè)施； ?在時(shí)間和空間上把能量與人隔離； ?信息屏障。 系統(tǒng)觀點(diǎn)的事故致因理論 系統(tǒng)理論把人、機(jī)和環(huán)境作為一個(gè)系統(tǒng)（整體），研究之間相互作用、反饋和調(diào)整，從而找出事故致因、揭示預(yù)防途徑。 ? 系統(tǒng)理論主要研究?jī)?nèi)容 ：機(jī)械的運(yùn)行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常；人的特性（生理、心理、知識(shí)技能）如何，是否正常；人對(duì)系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號(hào)的感知，認(rèn)識(shí)理解和行為響應(yīng)如何；機(jī)械的特性與人的特性是否相配；人的行為響應(yīng)時(shí)間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時(shí)間是否相容等。其中特別關(guān)注人的特性研究包括：人對(duì)機(jī)械和環(huán)境狀態(tài)變化信息的感覺和察覺怎樣；對(duì)這些信息的認(rèn)識(shí)怎樣；對(duì)起理解怎樣；采取適當(dāng)響應(yīng)行動(dòng)的知識(shí)怎樣；面臨危險(xiǎn)時(shí)的決策怎樣；響應(yīng)行動(dòng)的速度和準(zhǔn)確性怎樣等。 ? 系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生是來(lái)自人的行為與機(jī)械特性間的失配或不協(xié)調(diào)，是多種因素互相作用的結(jié)果 。 因此系統(tǒng)安全理論并不關(guān)注事故的表面原因，而是注意對(duì)事故深層次原因的研究 。 ? 系統(tǒng)理論典型的模型主要有兩種 ： 瑟利模型和安德森模型 瑟利模型 瑟利把事故的發(fā)生過(guò)程分為 危險(xiǎn)出現(xiàn) （危險(xiǎn)構(gòu)成，是否將要產(chǎn)生危險(xiǎn)）和 危險(xiǎn)釋放 （出現(xiàn)危險(xiǎn)的緊急時(shí)期）兩個(gè)階段，這 兩個(gè)階段各自包括一組類似的人的信息處理過(guò)程，即感覺、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)過(guò)程。 在 危險(xiǎn)出現(xiàn)階段 ，如果人的信息處理的每個(gè)環(huán)節(jié)都正確，危險(xiǎn)就能被消除或得到控制；反之，只要任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會(huì)使操作者直接面臨危險(xiǎn)。在危險(xiǎn)釋放階段，如果人的信息處理過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)都是正確的，則雖然面臨著已經(jīng)顯現(xiàn)的危險(xiǎn)，但仍然可以避免危險(xiǎn)釋放出來(lái)，不會(huì)帶來(lái)傷害或損壞；反之，只要任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，危險(xiǎn)就會(huì)轉(zhuǎn)化成傷害或損害。 瑟利模型如圖所示。 N— No,Y— ，兩個(gè)階段具有類似的信息處理過(guò)程，每個(gè)過(guò)程均可分解為六個(gè)方面的問題。下面以危險(xiǎn)出現(xiàn)階段為例，分別介紹這六個(gè)方面問題的含義。 與人的感覺有關(guān)的問題 ?對(duì)危險(xiǎn)的出現(xiàn)有警告嗎？ 這里警告的意思是指工作環(huán)境中是否存在安全運(yùn)行狀態(tài)之間可被感覺到的差異。如果危險(xiǎn)沒有帶來(lái)可被感知的差異，則會(huì)使人直接面臨該危險(xiǎn)。在生產(chǎn)實(shí)際中，危險(xiǎn)即使存在，也并不一定直接顯現(xiàn)出來(lái)。這一問題給我們的啟示，就是要讓不明顯的危險(xiǎn)狀態(tài)充分顯示出來(lái)，這往往要采取一定的技術(shù)手段和方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。 與人的感覺有關(guān)的問題 ? 感覺到了這警告嗎？ 這個(gè)問題有兩個(gè)方面的含義：一是人的感覺能力如何，如果人的感覺能力差，或者注意力在別處，那么即使有足夠明顯的警告信號(hào)，也可能未被察覺；二是環(huán)境對(duì)警告信號(hào)的 “干擾”如何，如果干擾嚴(yán)重，則可能妨礙對(duì)危險(xiǎn)信息的察覺和接受。根據(jù)這個(gè)問題得到的啟示是：感覺能力存在個(gè)體差異，提高感覺能力要依靠經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練，同時(shí)訓(xùn)練也可以提高操作者抗干擾的能力；在干擾嚴(yán)重的場(chǎng)合，要采用能避開干擾的警告方式 （如在噪聲大的場(chǎng)所使用光信號(hào)或與噪聲頻率差別較大的聲信號(hào)）或加大警告信號(hào)的強(qiáng)度。 與人的認(rèn)識(shí)有關(guān)的問題 ?認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？ 這個(gè)問題問的是操作者在感覺到警告之后，是否理解了警告所包含的意義，即操作者將警告信息與自己頭腦中已有的知識(shí)進(jìn)行對(duì)比，從而識(shí)別危險(xiǎn)的存在。 與人的認(rèn)識(shí)有關(guān)的問題 ?知道如何避免危險(xiǎn)嗎？ 問的是操作者是否具備避免危險(xiǎn)的行為響應(yīng)的知識(shí)與技能。為了使這種知識(shí)和技能變得完善和系統(tǒng)，從而更有利于采取正確的行動(dòng)，操作者應(yīng)該接受相應(yīng)的訓(xùn)練。 與人的認(rèn)識(shí)有關(guān)的問題 ?決定采取行動(dòng)嗎？ 表面上看，這個(gè)問題毋庸置疑，既然有危險(xiǎn)，當(dāng)然要采取行動(dòng)。但是，在實(shí)際情況下，人們的行動(dòng)是受各種動(dòng)機(jī)中的主導(dǎo)動(dòng)機(jī)驅(qū)使的，采取行動(dòng)回避風(fēng)險(xiǎn)的 “避險(xiǎn)”動(dòng)機(jī)往往與 “趨利”動(dòng)機(jī) （如省時(shí)、省力、多掙錢、享樂等）交織在一起。當(dāng)趨利動(dòng)機(jī)成為主導(dǎo)動(dòng)機(jī)時(shí)，盡管認(rèn)識(shí)到危險(xiǎn)的存在，并且也知道如何避免危險(xiǎn)，但操作者仍然會(huì) “心存僥幸”而不采取避險(xiǎn)行動(dòng)。 與人的行為響應(yīng)有關(guān)的問題 ?能夠避免危險(xiǎn)嗎？ 問的是操作者在做出采取行動(dòng)的決定后，是否能迅速、敏捷、正確地做出行動(dòng)上的反應(yīng)。上述六個(gè)問題中，前兩個(gè)問題都是與人對(duì)信息的感覺有關(guān)的，第三個(gè)至第五個(gè)問題是與人的認(rèn)識(shí)有關(guān)的。 瑟利模型的優(yōu)點(diǎn)和不足 優(yōu)點(diǎn) : 這六個(gè)問題涵蓋了人的信息處理全過(guò)程，并且反映了在此過(guò)程中有很多發(fā)生失誤進(jìn)而導(dǎo)致事故的機(jī)會(huì)。瑟利模型適用于描述危險(xiǎn)局面出現(xiàn)得較慢，如不及時(shí)改正則有可能發(fā)生事故的情況，對(duì)描述迅速的事故，也具有一定的參考價(jià)值。 缺點(diǎn) : 瑟利模型研究的是客觀已經(jīng)存在的潛在危險(xiǎn)，沒有探索 為什么會(huì)產(chǎn)生潛在危險(xiǎn) ，沒有涉及機(jī)械及周圍環(huán)境的運(yùn)行過(guò)程。 案例 : 1998年 10月 ,某集團(tuán)公司污水處理站在對(duì)清水池進(jìn)行清理時(shí)發(fā)生硫化氫中毒，死亡 3人。事故的經(jīng)過(guò)：公司技術(shù)發(fā)展部 9月 28日發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項(xiàng)任務(wù)就是要求污水處理站宋某和周某，再配一名小工于 10月 1日至 l0月 3日進(jìn)行清水池清理，并明確宋某全面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。 10月 1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午 1時(shí)左右就開始清理清水池。其中一名外來(lái)臨時(shí)雜工徐某頭戴防毒面具 (濾毒罐 )下池清理。約在下午 1時(shí) 45分，周某發(fā)現(xiàn)徐某沒有上來(lái)，預(yù)感情況不好，當(dāng)即喊叫“救命”。這時(shí)二名租用該集團(tuán)公司廠房的個(gè)體業(yè)主施某、邵某聞聲趕到現(xiàn)場(chǎng)。周某即下池營(yíng)救，施某與邵某在洞口接應(yīng)，在此同時(shí)，污水處理站站長(zhǎng)宋某趕到，聽說(shuō)周某下池后也沒有上來(lái)，隨即下池營(yíng)救，并囑咐施某與邵某在洞口接應(yīng)。宋某下洞后，邵某跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當(dāng)宋某挾起周某約離池底 50公分高處，叫上面的人接應(yīng)時(shí)，因洞口直徑小 ( )，邵某身體較胖，一時(shí)下不去，接不到，隨即宋某也倒下，邵某聞到一股臭雞蛋味，意識(shí)到可能有毒氣。在洞口邊的施某拉邵某一把說(shuō)：“ 宋剛下去，又倒下，不好 !快起來(lái)”邵某當(dāng)即起來(lái)，隨后報(bào)警“ 110”。剛趕到現(xiàn)場(chǎng)的公司保衛(wèi)科長(zhǎng)沈某見狀后即報(bào)警“ 119”，請(qǐng)求營(yíng)救，并吩咐帶氧氣呼吸器。 4— 5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無(wú)效，于當(dāng)天下午 2時(shí) 50分三人全部死亡。 為解決為什么會(huì)產(chǎn)生潛在危險(xiǎn) ,安德森在瑟利模型的基礎(chǔ)上增加了一組問題，即：危險(xiǎn)的來(lái)源及可觀察性，運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)的波動(dòng)，以及控制或減少這些波動(dòng)使之與人的行為的波動(dòng)相一致。提出了安德森模型。 ? 企業(yè)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、策略受到市場(chǎng)、法律、國(guó)家政策的制約，這些因素決定了工作過(guò)程，對(duì)企業(yè)的安全狀況產(chǎn)生影響。 ? ? N