【文章內(nèi)容簡介】 因理論發(fā)展過程中重要的一步。 ?該理論認為事故是一種不正常的或不希望的能量轉(zhuǎn)移 ,各種形式的能量構(gòu)成了傷害事故的直接原因。因此應該通過控制能量或控制能量的載體來預防傷害事故。防止能量異常轉(zhuǎn)移的有效措施是對能量進行屏蔽。 預防事故思路 ?防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險物質(zhì)接觸； ?約束、限制人體與能量接觸的措施叫做屏蔽。 事故預防措施 ?用安全的能源代替不安全的能源； ?限制能量； ?防止能量蓄積； ?緩慢地釋放能量； ?設置屏蔽設施； ?在時間和空間上把能量與人隔離； ?信息屏障。 系統(tǒng)觀點的事故致因理論 系統(tǒng)理論把人、機和環(huán)境作為一個系統(tǒng)（整體），研究之間相互作用、反饋和調(diào)整，從而找出事故致因、揭示預防途徑。 ? 系統(tǒng)理論主要研究內(nèi)容 ：機械的運行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常；人的特性（生理、心理、知識技能）如何，是否正常；人對系統(tǒng)中危險信號的感知，認識理解和行為響應如何；機械的特性與人的特性是否相配；人的行為響應時間與系統(tǒng)允許的響應時間是否相容等。其中特別關注人的特性研究包括：人對機械和環(huán)境狀態(tài)變化信息的感覺和察覺怎樣；對這些信息的認識怎樣；對起理解怎樣；采取適當響應行動的知識怎樣；面臨危險時的決策怎樣；響應行動的速度和準確性怎樣等。 ? 系統(tǒng)安全理論認為事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性間的失配或不協(xié)調(diào)，是多種因素互相作用的結(jié)果 。 因此系統(tǒng)安全理論并不關注事故的表面原因，而是注意對事故深層次原因的研究 。 ? 系統(tǒng)理論典型的模型主要有兩種 ： 瑟利模型和安德森模型 瑟利模型 瑟利把事故的發(fā)生過程分為 危險出現(xiàn) （危險構(gòu)成，是否將要產(chǎn)生危險）和 危險釋放 （出現(xiàn)危險的緊急時期）兩個階段，這 兩個階段各自包括一組類似的人的信息處理過程，即感覺、認識和行為響應過程。 在 危險出現(xiàn)階段 ，如果人的信息處理的每個環(huán)節(jié)都正確，危險就能被消除或得到控制；反之，只要任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會使操作者直接面臨危險。在危險釋放階段，如果人的信息處理過程的各個環(huán)節(jié)都是正確的，則雖然面臨著已經(jīng)顯現(xiàn)的危險，但仍然可以避免危險釋放出來，不會帶來傷害或損壞；反之，只要任何一個環(huán)節(jié)出錯，危險就會轉(zhuǎn)化成傷害或損害。 瑟利模型如圖所示。 N— No,Y— ，兩個階段具有類似的信息處理過程，每個過程均可分解為六個方面的問題。下面以危險出現(xiàn)階段為例，分別介紹這六個方面問題的含義。 與人的感覺有關的問題 ?對危險的出現(xiàn)有警告嗎？ 這里警告的意思是指工作環(huán)境中是否存在安全運行狀態(tài)之間可被感覺到的差異。如果危險沒有帶來可被感知的差異，則會使人直接面臨該危險。在生產(chǎn)實際中，危險即使存在，也并不一定直接顯現(xiàn)出來。這一問題給我們的啟示，就是要讓不明顯的危險狀態(tài)充分顯示出來，這往往要采取一定的技術手段和方法來實現(xiàn)。 與人的感覺有關的問題 ? 感覺到了這警告嗎？ 這個問題有兩個方面的含義：一是人的感覺能力如何，如果人的感覺能力差，或者注意力在別處，那么即使有足夠明顯的警告信號，也可能未被察覺；二是環(huán)境對警告信號的 “干擾”如何，如果干擾嚴重，則可能妨礙對危險信息的察覺和接受。根據(jù)這個問題得到的啟示是：感覺能力存在個體差異，提高感覺能力要依靠經(jīng)驗和訓練，同時訓練也可以提高操作者抗干擾的能力；在干擾嚴重的場合，要采用能避開干擾的警告方式 （如在噪聲大的場所使用光信號或與噪聲頻率差別較大的聲信號）或加大警告信號的強度。 與人的認識有關的問題 ?認識到了這警告嗎？ 這個問題問的是操作者在感覺到警告之后，是否理解了警告所包含的意義，即操作者將警告信息與自己頭腦中已有的知識進行對比，從而識別危險的存在。 與人的認識有關的問題 ?知道如何避免危險嗎？ 問的是操作者是否具備避免危險的行為響應的知識與技能。為了使這種知識和技能變得完善和系統(tǒng)，從而更有利于采取正確的行動，操作者應該接受相應的訓練。 與人的認識有關的問題 ?決定采取行動嗎？ 表面上看，這個問題毋庸置疑，既然有危險，當然要采取行動。但是，在實際情況下，人們的行動是受各種動機中的主導動機驅(qū)使的，采取行動回避風險的 “避險”動機往往與 “趨利”動機 （如省時、省力、多掙錢、享樂等）交織在一起。當趨利動機成為主導動機時，盡管認識到危險的存在，并且也知道如何避免危險，但操作者仍然會 “心存僥幸”而不采取避險行動。 與人的行為響應有關的問題 ?能夠避免危險嗎？ 問的是操作者在做出采取行動的決定后，是否能迅速、敏捷、正確地做出行動上的反應。上述六個問題中，前兩個問題都是與人對信息的感覺有關的，第三個至第五個問題是與人的認識有關的。 瑟利模型的優(yōu)點和不足 優(yōu)點 : 這六個問題涵蓋了人的信息處理全過程，并且反映了在此過程中有很多發(fā)生失誤進而導致事故的機會。瑟利模型適用于描述危險局面出現(xiàn)得較慢，如不及時改正則有可能發(fā)生事故的情況，對描述迅速的事故，也具有一定的參考價值。 缺點 : 瑟利模型研究的是客觀已經(jīng)存在的潛在危險，沒有探索 為什么會產(chǎn)生潛在危險 ，沒有涉及機械及周圍環(huán)境的運行過程。 案例 : 1998年 10月 ,某集團公司污水處理站在對清水池進行清理時發(fā)生硫化氫中毒，死亡 3人。事故的經(jīng)過：公司技術發(fā)展部 9月 28日發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項任務就是要求污水處理站宋某和周某，再配一名小工于 10月 1日至 l0月 3日進行清水池清理，并明確宋某全面負責監(jiān)護。 10月 1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午 1時左右就開始清理清水池。其中一名外來臨時雜工徐某頭戴防毒面具 (濾毒罐 )下池清理。約在下午 1時 45分，周某發(fā)現(xiàn)徐某沒有上來，預感情況不好，當即喊叫“救命”。這時二名租用該集團公司廠房的個體業(yè)主施某、邵某聞聲趕到現(xiàn)場。周某即下池營救，施某與邵某在洞口接應，在此同時，污水處理站站長宋某趕到，聽說周某下池后也沒有上來，隨即下池營救，并囑咐施某與邵某在洞口接應。宋某下洞后，邵某跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當宋某挾起周某約離池底 50公分高處，叫上面的人接應時，因洞口直徑小 ( )，邵某身體較胖，一時下不去，接不到，隨即宋某也倒下，邵某聞到一股臭雞蛋味，意識到可能有毒氣。在洞口邊的施某拉邵某一把說：“ 宋剛下去，又倒下，不好 !快起來”邵某當即起來，隨后報警“ 110”。剛趕到現(xiàn)場的公司保衛(wèi)科長沈某見狀后即報警“ 119”，請求營救，并吩咐帶氧氣呼吸器。 4— 5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無效，于當天下午 2時 50分三人全部死亡。 為解決為什么會產(chǎn)生潛在危險 ,安德森在瑟利模型的基礎上增加了一組問題，即：危險的來源及可觀察性，運行系統(tǒng)內(nèi)的波動，以及控制或減少這些波動使之與人的行為的波動相一致。提出了安德森模型。 ? 企業(yè)的經(jīng)營目標、策略受到市場、法律、國家政策的制約，這些因素決定了工作過程，對企業(yè)的安全狀況產(chǎn)生影響。 ? ? N