【文章內(nèi)容簡介】 全問題的存在16.缺乏對安全負(fù)責(zé)的主人翁精神 — 缺乏對 “人人對安全負(fù)責(zé) ”的認(rèn)識17.孤立主義 — 安全措施和標(biāo)準(zhǔn)與工業(yè)要求和標(biāo)準(zhǔn)不協(xié)調(diào)，組織的運(yùn)作采取自我參照模式4. 我們的反思安全文化弱化的 19個一般表現(xiàn)18.缺乏學(xué)習(xí) — 不愿與他人分享知識和經(jīng)驗(yàn)，以及運(yùn)用他人的經(jīng)驗(yàn)來改進(jìn)自身安全狀態(tài)，組織變得自滿和享受過去的成功，難以接受為未來的發(fā)展在新知識和新技能上面進(jìn)行投資19.缺乏對安全文化問題的控制 — 缺乏識別安全文化問題的能力或者缺乏何時應(yīng)采取控制措施阻止安全文化退化的標(biāo)準(zhǔn)4. 我們的反思問題：我們是否有安全文化弱化的跡象？4. 我們的反思4. 我們的反思透過案例看形勢初始事件重大事故事出必有因案例 1 秦山二核主回路質(zhì)量事件2023年 5月 11日主管道施工2023年 6月29日進(jìn)行 2個環(huán)路后續(xù)施工前檢查進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)與主管道 2回路和 1回路之間部分管段互換2023年 6月29日上報業(yè)主方事件進(jìn)展情況向業(yè)主方提交整改計(jì)劃4. 我們的反思案例 1 秦山二核主回路質(zhì)量事件設(shè)備生產(chǎn)廠家裝箱時標(biāo)識錯誤業(yè)主組織的驗(yàn)收僅對裝箱標(biāo)識進(jìn)行了檢查，未進(jìn)行開箱檢查吊裝作業(yè)時未收到正式文件，僅按裝箱內(nèi)容資料進(jìn)行施工焊接施工前的檢查過程中，僅對坡口尺寸等進(jìn)行了檢查，未對母材型號、管段標(biāo)識等進(jìn)行檢查。主回路不符合項(xiàng)報告（ NCR）4. 我們的反思案例 2 寧德 1RX預(yù)應(yīng)力施工異常事件4. 我們的反思2023年 7月 28日發(fā)現(xiàn) 102豎向鋼束灌漿出現(xiàn)異常上報業(yè)主并成立事件調(diào)查組各分項(xiàng)施工檢查符合現(xiàn)有程序要求打開鋼襯里檢查，發(fā)現(xiàn)問題成因原因分析整改措施和經(jīng)驗(yàn)反饋4. 我們的反思案例 2寧德 1RX預(yù)應(yīng)力施工異常事件原因— 僅分析了預(yù)應(yīng)力灌漿滲漏對混凝土的影響— 未分析灌漿滲漏對鋼襯里的影響— 未控制好混凝土振搗，造成局部蜂窩缺陷水鈾礦后續(xù)措施對已張拉未灌漿的預(yù)應(yīng)力管道加強(qiáng)保護(hù)增加豎向管道密封性檢查工藝嚴(yán)格控制鋼管擴(kuò)口和接頭密封工藝完善預(yù)應(yīng)力灌漿程序增加巡視和加強(qiáng)混凝土特殊工藝控制完善質(zhì)量風(fēng)險和控制檢查特殊工藝控制程序并進(jìn)行整改編制后續(xù)整改措施和實(shí)施方案并上報業(yè)主4. 我們的反思案例 2 寧德 1RX預(yù)應(yīng)力施工異常事件案例 3 陽江項(xiàng)目柴油機(jī)主貯油罐事件08年 1月簽訂柴油發(fā)電機(jī)主貯油罐合同（ LOT130A包內(nèi)）08年 11月與 MTU簽訂 EDG合同 08年 12月開工會上，提出增大容積發(fā)生了什么？現(xiàn)場 1DSA/DB現(xiàn)場筏基已施工油罐間無法容納容積油罐4. 我們的反思4. 我們的反思油罐容積改變主貯油罐合同簽訂早于 EDG合同簽訂輸入不確定下的設(shè)計(jì)輸出被相關(guān)專業(yè)確定MTU忽略技術(shù)交流設(shè)計(jì)公司未對原設(shè)計(jì)質(zhì)疑主貯油罐廠房施工部門過分催促圖紙重大NCR為什么會發(fā)生？誰的責(zé)任？案例 3 陽江項(xiàng)目柴油機(jī)主貯油罐事件4. 我們的反思05年公司獲得RPV鍛件原料采購圖 ,06年提交上核06年上核將鍛件采購圖提交審查。經(jīng)核一院審查，將意見發(fā)上核07年初，上核將鍛件采購圖提交 JSW用于鍛件生產(chǎn)07年 2月 27日，公司將 RPV制作圖提交上核07年底，JSW根據(jù)采購圖完成鍛件加工發(fā)生了什么？案例 4 寧德 2號機(jī) RPV法蘭接管段鍛件事件4. 我們的反思為什么會發(fā)生？誰的責(zé)任？上核鍛件鍛坯圖錯誤上核內(nèi)部設(shè)計(jì)控制工程公司采購和設(shè)計(jì)管理核一院設(shè)計(jì)審查上核產(chǎn)品圖審查重大NCR案例 4 寧德 2號機(jī) RPV法蘭接管段鍛件事件4. 我們的反思09年 2月， 3號機(jī)穩(wěn)壓器到貨09年 2月公司物資管理處等三方到貨驗(yàn)收09年 4月 9日，二三公司領(lǐng)用3號機(jī)螺栓09年 5月 7日經(jīng)二三、工程公司 QC簽字確認(rèn) 3號機(jī)人孔關(guān)閉10年 1月 13日，兩公司二次確認(rèn)人孔關(guān)閉 10年 4月 9日，二三公司發(fā)現(xiàn)并對調(diào)螺栓10年 5月 1日，二三公司三次確認(rèn)人孔關(guān)閉10年 5月 31日，役前檢查組查看檢測公司記錄時發(fā)現(xiàn)問題案例 5 嶺澳二期 3號機(jī)穩(wěn)壓器人孔螺栓事件發(fā)生了什么？4. 我們的反思《 任務(wù)移用單 》 ：將 4 號機(jī) 1 號蒸發(fā)器的螺栓用于 3 號機(jī)穩(wěn)壓器的組裝人孔螺栓替用設(shè)備到貨時，制造過程中的物項(xiàng)移用信息 《 任務(wù)移用單 》 未傳遞至接收方。物項(xiàng) 信息管理不足 ，信息錄入不規(guī)范、審核不嚴(yán)致使 WAS中必要信息未顯示 。物項(xiàng)發(fā)放時，領(lǐng)用單位沒有按照程序要求核對物項(xiàng)實(shí)體標(biāo)識與 WAS描述的一致性， 物項(xiàng)發(fā)放檢查屏障失效。 3號機(jī)穩(wěn)壓器前 兩次 人孔關(guān)閉先決條件檢查過程中，二三公司施工及兩級 QC，公司 QC3未按照程序的要求進(jìn)行檢查。 三級 QC先決條件檢查屏障失效。二三公司發(fā)現(xiàn)物項(xiàng)錯用之后， 沒有按照 NCR的流程進(jìn)行處理 ，而是互換物項(xiàng)，導(dǎo)致 3號機(jī)穩(wěn)壓器人孔使用未經(jīng) PSI檢查的螺栓。 PSI檢查工作過程中 未按設(shè)備實(shí)體標(biāo)識進(jìn)行委托，導(dǎo)致 16根 BL/010螺栓兩次 PSI檢查。為什么會發(fā)生？誰的責(zé)任？案例 5 嶺澳二期 3號機(jī)穩(wěn)壓器人孔螺栓事件4. 我們的反思2023年 12月 9日下午 15： 00時左右GB廊道水基本排凈 12月 10日打開8JPU407VE驗(yàn)證：JPU出廊道后的地埋套管的漏泄 09年 11月 2日調(diào)試人員發(fā)現(xiàn)JPU事故地段可能存在漏點(diǎn)09年 11月 3日土建答復(fù)調(diào)試事故地段沒問題09年 12月 8日發(fā)現(xiàn)跑水案例 6 嶺澳二期 GB廊道水淹事件發(fā)生了什么？4. 我們的反思為什么會發(fā)生？誰的責(zé)任？JPU管道漏點(diǎn)水淹事件設(shè)計(jì)安全性考慮不周供貨、施工，導(dǎo)致現(xiàn)場系統(tǒng)可用邏輯失去合理性 施工， JPU管道周邊的土方開挖后，造成了管道支墩的約束力減弱 調(diào)試，廊道液位巡檢不到位案例 6 嶺澳二期 GB廊道水淹事件4. 我們的反思案例 7 紅沿河、陽江鋼襯里錯開孔事件4. 我們的反思兩案例之間有何相同之處？兩起事件的相同點(diǎn)：。 。 （ 1RX鋼襯里筒體第二層 348貫穿件）、明確并能引起使用人員的關(guān)注，交底均存在疏漏。 （ PY項(xiàng)目人員看錯標(biāo)識、 AA項(xiàng)目人員漏看標(biāo)識，沒有書面交底、交底內(nèi)容不清晰）。 （ QC未按要求進(jìn)行檢查、施工人員未執(zhí)行相應(yīng)流程）案例 7 紅沿河、陽江鋼襯里錯開孔事件4. 我們的反思案例 7 紅沿河、陽江鋼襯里錯開孔事件為什么會發(fā)生如此相同的事件？。 AA項(xiàng)目事件經(jīng)驗(yàn)是否有效反饋到 PY項(xiàng)目，為什么標(biāo)識 /交底不清可以引起兩起同樣事件？。 為什么 PY項(xiàng)目極具經(jīng)驗(yàn)的施工人員發(fā)生了失誤，經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊癖ＷC不犯錯？為什么在原因分析中均提及了人員思想麻痹 /質(zhì)量意識不高，有什么方法可以克服思想麻痹，提高員工質(zhì)量意識？。 為什么有程序卻不遵守（書面交底、 QC人員過程跟蹤）， QC人員未見證施工人員為什么能夠進(jìn)行下步操作？。 QC人員忙于其他工作是否可以成為不檢查的理由， QC人員數(shù)量能否滿足現(xiàn)場需要？目錄1. 走出誤區(qū)：何謂核安全文化2. 正確定位：核安全文化對我們有何意義3. 深入理解：如何踐行核安全文化4. 知己知彼：我們的反思5. 知行合一：各級人員如何落實(shí)核安全文化5. 各級人員如何落實(shí)核安全文化對決策層和管理層的要求對普通員工的要求對監(jiān)督人員的要求菱鎂鈾礦5. 各級人員如何落實(shí)核安全文化對決策層和管理層的要求— 領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)向公司內(nèi)部承諾安全的重要性，讓員工了解領(lǐng)導(dǎo)的意圖和態(tài)度— 領(lǐng)導(dǎo)者和管理人員定期參加培訓(xùn)，盡可能與普通員工一齊參加，起到帶頭和督促的作用— 加強(qiáng)與員工的溝通，了解員工對安全態(tài)度的變化情況，鼓勵員工與領(lǐng)導(dǎo)直接對話5. 各級人員如何落實(shí)核安全文化對決策層和管理層的要求— 信息在一級級向上傳達(dá)的過程中容易被屏蔽掉，領(lǐng)導(dǎo)和經(jīng)理們深入員工工作現(xiàn)場，獲取關(guān)于員工工作狀態(tài)的第一手資料尤