不典型心梗的心電圖診斷培訓(xùn)講義(編輯修改稿)
2025-02-25 14:58 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 心肌組織，以后甚至可恢復(fù)為原有的 R波或 r波高度。 胚胎 r波 四 .位置性Ｑ波的概念 ? 由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)超過正常標(biāo)準(zhǔn)的 Q波，如： aVL、 Ⅲ 、 aVF、 VV2等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) QS型或 QR型（ Q波時(shí)限 ≥ 30ms，振幅 ≥ l／ 4R），稱為心臟 位置性 Q波 （ positional Q wave）。位置性 Q波一般可表現(xiàn)為三種形式。 ? 臨床意義： 位置性 Q波不屬于病理性 Q波，其不是因心肌梗死或其它器質(zhì)性疾病引起，無病理性臨床意義。 位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn) ? 1.Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)位置性 Q波 ? ①僅 Ⅲ 或 aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波 Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)與心電軸大致垂直，心臟位置稍有變化 (如呼吸動(dòng)作引起隔肌升降，平臥或直立對(duì)心臟位置的影響等 )，則可形成 Q波，僅有 Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波大多數(shù)是正常的。如果僅有 aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波，同時(shí)電軸左偏（ QRS波群的主波向下 )也屬正常。 ? ② Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波 當(dāng) Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)都存在 Q波時(shí)， aVR導(dǎo)聯(lián)的 QRS波群的形態(tài)對(duì)鑒別診斷很有價(jià)值。 若 aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) rS型，則多為病理性 ； 若 aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) QR型，則提示其為位置性 Q波； 若 aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) QS型，則無鑒別診斷的價(jià)值。 位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn) ? ③當(dāng) Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn) Q波 首先應(yīng)排除陳舊性下壁心梗的可能性，其次看其是否達(dá)到小 q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別注意： Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)的 Q波是否達(dá)到病理性 Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)， aVF導(dǎo)聯(lián)的 Q波寬度是否等于 ， II導(dǎo)聯(lián)能否看到小 q波。其它左胸導(dǎo)聯(lián)是否也同時(shí)出現(xiàn) Q波。 鑒別時(shí)還可作屏氣試驗(yàn)。在深吸氣后屏住不呼出，如 Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)的 Q波消失或明顯縮小，則是正常。 位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn) ? 、 V2導(dǎo)聯(lián)位置性 Q波 ? ①在右胸前大部分位置能記錄到 Q波，其邊緣接近于V1導(dǎo)聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動(dòng)，即可在 V1導(dǎo)聯(lián)記錄到 Q波或 QS波。 ? ②心臟橫位或心后壁心包積液時(shí)， V V2導(dǎo)聯(lián)可錄到QS波。在深吸氣末，可描記出正常的 rS波。 ? ③高度肺氣腫時(shí)由于膈肌下降，此時(shí) V V2甚至 V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到 QS波，在這種情況下，將各胸導(dǎo)聯(lián)向下移動(dòng)一個(gè)肋間，便可描記出正常的 rS波。 ? ④右側(cè)氣胸或胸腔積液時(shí)，由于心臟向左移位， VV2甚至 V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到 QS波。 位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn) ? 、 aVL、 V V6導(dǎo)聯(lián)位置性 Q波 ? 當(dāng) QRS波群初始向量與額面電軸接近 +90176。 時(shí)，QRS波群的初始向量與 aVL導(dǎo)聯(lián)軸幾乎垂直、投影在aVL的負(fù)側(cè)，使 QRS波群呈 QS型、偶呈 Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有 P波和 T波的倒置， I導(dǎo)聯(lián)和 V V6導(dǎo)聯(lián)無 Q波，不伴有 ST段的改變。 五 .“ 巨型 R波心電圖綜合征 ” 的概念 ? 1960年， Prinzmental在變異型心絞痛患者中發(fā)現(xiàn)并命名了 “ 巨型 R波心電圖綜合征 ”。此后，將“巨型 R波心電圖綜合征”和巨大高聳 、 雙支對(duì)稱的 T波作為心肌梗死超急性期心電圖的特征性改變。 ? 1993年， Madias首先提出“ 巨 R形 ST段抬高 ”的概念，其常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁。此外，還可見于心肌急性嚴(yán)重缺血時(shí)，如不穩(wěn)定型、變異型心絞痛、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心房起搏及 PTCA術(shù)中。 “ 巨型 R波心電圖綜合征 ” 的心電圖表現(xiàn) ? ? QRS波與 STT融合在一起， ST段呈尖峰狀抬高或下斜， J點(diǎn)消失。 R波下降支與 STT融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、 ST段與 T波形成單個(gè)三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨型 R波”，稱之為“ 巨型 R波心電圖綜合征 ”。 “ 巨型 R波心電圖綜合征 ” 的心電圖表現(xiàn) ? R形常出現(xiàn)在 ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)，這與 ST向量的方向不同有關(guān)。 ST向量指向缺血壞死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián) ST段抬得最高，最易出現(xiàn)巨 R形，而與心肌缺血壞死垂直描記的導(dǎo)聯(lián)， ST段偏移最小， R波振幅變化亦小甚或正常。 ? ， R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨 R形 ST段。需有缺血發(fā)作前心電圖對(duì)照，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。 “ 巨型 R波心電圖綜合征 ” 的心電圖表現(xiàn) ? R形 ST段時(shí)， S波減小，且 ST段抬高與 S波減小呈正比。凡 ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián) S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變。 ? ， QT間期亦可相應(yīng)輕微延長(zhǎng)。 冠脈痙攣前 冠脈痙攣時(shí) 患者男75歲，胸痛伴暈厥 病例 鑒別診斷 ? 如在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，規(guī)則的巨 R形連續(xù)出現(xiàn)，特別當(dāng)心率增快， P波融合于前面 T波中不易辨認(rèn)，易誤診為室速或室上速伴束支阻滯（或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)），需要加以鑒別，如能同步描記 12導(dǎo)聯(lián)并仔細(xì)分析不難判斷。 ? 室速或室上速者各個(gè)導(dǎo)聯(lián)均見異?？焖偌?dòng)，而巨 R形僅見于病變受累導(dǎo)聯(lián)，如某一導(dǎo)聯(lián)可辨認(rèn)出 P波或可見 R波與 STT融合的切跡。 臨床意義 ? 急性嚴(yán)重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發(fā)展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發(fā)生率。 心電圖診斷心
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