醫(yī)療質(zhì)量提升行動方案培訓(xùn)講義(編輯修改稿)
2025-02-10 23:27 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 理和執(zhí)業(yè)登記，做好“限制臨床應(yīng)用”類醫(yī)療技術(shù)的正確評估和備案管理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄；要明確引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目的論證制度和流程管理，重點(diǎn)論證本機(jī)構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。對于管理目錄內(nèi)的本院重點(diǎn)技術(shù)項(xiàng)目和新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)組織有關(guān)專家制定標(biāo)準(zhǔn)操作程序（ Standard Operation Procedure， SOP）， SOP需經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和院感管理委員會討論通過，涉及倫理方面的還需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，并經(jīng)科主任、分管院長和院長簽字后方可實(shí)施。對于臨床研究型醫(yī)療技術(shù)還必須嚴(yán)格遵循科研設(shè)計(jì)和非營利的原則 ,并不得向受試者收取相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對研究所有環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全和院感管控負(fù)責(zé)。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對本機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)要開展定期評估，重點(diǎn)評估技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保障能力。要根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和修訂 SOP。對存在嚴(yán)重質(zhì)量安全問題或不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念，在醫(yī)療器械、耗材等招標(biāo)采購、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)感染管理部門提前介入機(jī)制。要建立對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險監(jiān)控和管理機(jī)制，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施。要加大對產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、口腔科、感染性疾病科、針灸科、針刀治療室、消毒供應(yīng)室、高壓氧治療室等醫(yī)療風(fēng)險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險防范力度。要高度重視手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等經(jīng)血傳播疾病、人感染 H7N9禽流感等傳染病，以及多重耐藥菌等重點(diǎn)感染性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者，以及不同個體之間涉及體液接觸的相關(guān)臨床診療操作的患者，要加大對相關(guān)感染性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)致的疾病傳播。 （三）加強(qiáng)全員全流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制 （四）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和實(shí)驗(yàn)室安全管理 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立和完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理制度，加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理，認(rèn)真梳理本機(jī)構(gòu)各類實(shí)驗(yàn)室開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，建立詳細(xì)目錄，統(tǒng)一納入檢驗(yàn)科管理范疇，明確實(shí)驗(yàn)室工作職責(zé)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的所有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，其操作人員必須符合相關(guān)項(xiàng)目開展資質(zhì)要求，建立覆蓋檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室原則上應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，開展臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》要求，通過省臨床檢驗(yàn)中心的技術(shù)審核后方可開展。 （五）持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理和疾病診斷相關(guān)分組應(yīng)用 ? 要充分發(fā)揮臨床路徑和疾病診斷相關(guān)分組（ Diagnosis Related Groups， DRGs）作為醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工具的作用。要持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，針對國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的1010個臨床路徑，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化分支路徑并組織實(shí)施，將臨床路徑信息系統(tǒng)與 HIS系統(tǒng)、 PACS系統(tǒng)、 LIS系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等有效整合，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員實(shí)施路徑的積極性，依托信息化提高臨床路徑管理工作在醫(yī)院的普遍應(yīng)用。全省二級以上醫(yī)院全年開展臨床路徑病例數(shù)占出院總病例數(shù)的 35%以上，并實(shí)現(xiàn)臨床路徑電子化管理。 ? ? 加快浙江省醫(yī)院質(zhì)量與績效評價平臺建設(shè)， 2023年實(shí)現(xiàn)全省三級醫(yī)院 DRGs季度分析報告，
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