【文章內(nèi)容簡介】 乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、深圳市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄（以下簡稱社保藥品目錄），嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價部門制定的各項(xiàng)關(guān)于藥品的政策規(guī)定。 藥品管理 深圳市營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行深圳市非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價格政策。 藥品管理 甲方按以上原則對乙方提交的藥品進(jìn)行準(zhǔn)入，不包含對藥品商品名與社保統(tǒng)一名稱的對應(yīng)及價格的核定，如發(fā)生不符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，甲方不予支付。 藥品管理 第四十二條 乙方生產(chǎn)的醫(yī)院制劑，必須符合國家、廣東省關(guān)于醫(yī)院制劑的相關(guān)規(guī)定，并按照 《 深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法 》 （深勞社規(guī) [2023]12號）的相關(guān)規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)。 藥品管理 經(jīng)甲方核準(zhǔn)后，才能納入社會保險(xiǎn)記賬范圍；未經(jīng)甲方核準(zhǔn)的醫(yī)院制劑不能記賬。 經(jīng)核準(zhǔn)記賬的醫(yī)院制劑清單由雙方簽署備忘錄予以確定。 藥品管理 第四十三條 乙方在招標(biāo)采購藥品時，應(yīng)優(yōu)先選擇社保藥品目錄范圍內(nèi)臨床療效好、價格合理的藥品，同品種規(guī)格的中標(biāo)藥品中選購最高價格和次高價格的藥品數(shù)量所占比例應(yīng)不超過 20%。 藥品管理 各定點(diǎn)醫(yī)院社保目錄內(nèi)藥品種類數(shù)（西藥種類按通用名計(jì)算、中成藥種類按藥品標(biāo)準(zhǔn)中的正式名稱計(jì)算）與醫(yī)院庫存的所有藥品種類數(shù)之比應(yīng)不低于 85%； 藥品管理 各定點(diǎn)社康中心（含獨(dú)立門診部、診所、醫(yī)務(wù)室，下同）的國家基本藥品目錄（包括廣東省增補(bǔ)基本藥品目錄）內(nèi)藥品應(yīng)達(dá)到 100%。 藥品管理 第四十四條 乙方為參保人進(jìn)行門診、住院治療時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 《 處方管理辦法 》（衛(wèi)生部令第 53號）、 《 深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法 》 等規(guī)定，掌握和控制藥品種類及藥量，嚴(yán)格按照藥品說明書的使用要求和社會保險(xiǎn)限制用藥范圍使用藥品。 藥品管理 第四十五條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守 《 中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例 》 （國務(wù)院令第 360號），加強(qiáng)藥品進(jìn)銷管理。 乙方應(yīng)從有經(jīng)營資質(zhì)的正規(guī)渠道購進(jìn)藥品，并履行相關(guān)手續(xù)。 藥品管理 進(jìn)貨發(fā)票、明細(xì)清單必須齊全、完整，包括藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、購貨數(shù)量、購貨日期、購進(jìn)價格以及藥監(jiān)部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 藥品臺賬必須做到賬目清楚，記錄有序。 妥善保存盤點(diǎn)表及原始進(jìn)貨單據(jù) ,以備甲方檢查。 藥品管理 第四十六條 參保人住院期間經(jīng)醫(yī)院同意，在醫(yī)院門診或院外發(fā)生購買社保藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，需提供相關(guān)病情記錄，由主診醫(yī)生提出申請，科主任簽字，醫(yī)保辦核準(zhǔn)后蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，在住院期間內(nèi)回醫(yī)院報(bào)銷，納入當(dāng)次的住院費(fèi)用。 藥品管理 第四十七條 工傷保險(xiǎn)需要增補(bǔ)的幾種職業(yè)病基本用藥： （一）解毒藥： 4二甲氨基苯酚、氨基苯丙酮； （二）塵肺特殊用藥 : 克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁； 藥品管理 （三）三氯乙烯剝脫性皮炎用藥 : 膚必潤、素高捷療； （四）其他職業(yè)病基本用藥。 藥品管理 第四十八條 如發(fā)現(xiàn)乙方有出售假、劣藥品或過期藥品的，一經(jīng)核實(shí)，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用，同時根據(jù)社會保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議作出處理，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)行政執(zhí)法部門反映，追究相應(yīng)責(zé)任。 五、費(fèi)用結(jié)算 費(fèi)用結(jié)算 第四十九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照社會保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的各類項(xiàng)目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。 費(fèi)用結(jié)算 甲方按月支付乙方各類已核準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用總額的 95%，其余 5%根據(jù) 《 深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法 》 （深勞社規(guī)[2023]7號）和 《 深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定辦法 》 （深勞社規(guī)[2023]26號）等辦法年度進(jìn)行總結(jié)算（年度總結(jié)算均以一個醫(yī)保年度為結(jié)算單位）。 費(fèi)用結(jié)算 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)門診的 5%質(zhì)量掛鉤金，結(jié)合調(diào)劑金考核分值進(jìn)行年終總結(jié)算。 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的信用等級評定結(jié)果進(jìn)行年度總結(jié)算。 甲方應(yīng)加強(qiáng)與財(cái)政部門的溝通和配合，確保對乙方的應(yīng)支付費(fèi)用及時到賬。 費(fèi)用結(jié)算 第五十條 乙方應(yīng)根據(jù) 《 深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法 》 等規(guī)定于次月 10日前及時將核對無誤的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)送甲方，申請費(fèi)用結(jié)算。 上報(bào)資料包括：社會保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算申報(bào)匯總表、社會保險(xiǎn)門診和住院記賬匯總及各單項(xiàng)報(bào)表等。 費(fèi)用結(jié)算 乙方未按時報(bào)送資料造成醫(yī)療費(fèi)用不能按時結(jié)算的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。 乙方有特殊原因不能及時上報(bào)材料，應(yīng)及時向甲方通報(bào)。 費(fèi)用結(jié)算 乙方如需更改結(jié)算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），應(yīng)于申請費(fèi)用結(jié)算前，以書面形式通知甲方并提供相關(guān)依據(jù)。 費(fèi)用結(jié)算 因提供的結(jié)算償付資料有誤而影響費(fèi)用結(jié)算的，由乙方負(fù)責(zé)。每月末，乙方可自行在網(wǎng)上醫(yī)院打印醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用償付結(jié)算表，并與甲方實(shí)際支付的上月醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核對。 費(fèi)用結(jié)算 第五十一條 對住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用，甲方按綁定參保人數(shù)劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金金額的 95%與乙方按月定額結(jié)算。 年度總結(jié)算時，在一個醫(yī)保年度內(nèi)無嚴(yán)重違規(guī)行為、為參保人提供滿意醫(yī)療服務(wù)，對當(dāng)年實(shí)際門診費(fèi)用低于社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入金額的，按以下辦法結(jié)算 : 費(fèi)用結(jié)算 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為 90%及以上的，結(jié)余部分 50%歸乙方， 50%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用； 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為 90%以下，80%及以上的，結(jié)余部分 40%歸乙方， 60%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用； 費(fèi)用結(jié)算 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為 80%以下，60%及以上的，結(jié)余部分 30%歸乙方， 70%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用； 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為 60%以下的，100%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。 乙方克扣參保人待遇，一經(jīng)查實(shí)，將取消該結(jié)算醫(yī)院享受本條款結(jié)余有獎資格。 費(fèi)用結(jié)算 對當(dāng)年實(shí)際門診費(fèi)用超過社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入金額的，甲方按調(diào)劑金管理辦法（另行規(guī)定）予以乙方合理補(bǔ)償，補(bǔ)償比例按照調(diào)劑金撥付考核評分與社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的超支率成反比例計(jì)算，但最高撥付率不超過 90%： 費(fèi)用結(jié)算 超支 10%及以下的，按考核評分分值的95%撥付； 超支 10%以上， 20%及以下的，按考核評分分值的 85%撥付； 超支 20%以上， 30%及以下的，按考核評分分值的 75%撥付； 費(fèi)用結(jié)算 超支 30%以上， 40%及以下的，按考核評分分值的 65%撥付； 超支 40%以上， 50%及以下的，按考核評分分值的 55%撥付； 超支 50%以上的， 50%以內(nèi)部分按上款補(bǔ)償，超過 50%以上部分不予補(bǔ)償。 費(fèi)用結(jié)算 第五十二條 慢性腎功能衰竭維持性血透治療，參保人可在甲方選定的血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，任意選擇其中一家醫(yī)院做血透治療。辦理程序、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法按 《 深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門診維持性血透管理辦法 》（深社保發(fā) [2023]27號）執(zhí)行。少兒醫(yī)保的大病門診按 《 深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法 》 執(zhí)行。 費(fèi)用結(jié)算 第五十三條 甲方對乙方門診特檢費(fèi)用實(shí)行年度總量控制，控制指標(biāo)為參保人全年特檢總費(fèi)用（包括 20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診 4小時內(nèi)所有的劃賬記為一個門診人次計(jì)算。 費(fèi)用結(jié)算 經(jīng)測算確定乙方門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 元。 甲方每月按門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核算乙方門診特檢項(xiàng)目費(fèi)用，超標(biāo)準(zhǔn)部分當(dāng)月不予支付，以當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)額中的記賬部分（門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)月 4小時門診人次 醫(yī)保記賬 /醫(yī)保合計(jì)）作為應(yīng)支付總額；當(dāng)月未超標(biāo)的，以實(shí)際記賬費(fèi)用作為應(yīng)支付總額，每月支付應(yīng)支付總額的 95%。 費(fèi)用結(jié)算 第五十四條 甲方對乙方參保人住院醫(yī)療費(fèi)用償付，采取按住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標(biāo)準(zhǔn)包干方式結(jié)算的除外）。 費(fèi)用結(jié)算 住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、超 3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。 費(fèi)用結(jié)算 （一）普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：病種之外疾病發(fā)生的費(fèi)用按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，采取同類型、同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致的原則，計(jì)算近三年普通住院醫(yī)保費(fèi)用（特材、超 3倍除外）平均值作為標(biāo)準(zhǔn)。 費(fèi)用結(jié)算 （二） 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：每家醫(yī)院病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用在該院普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 2倍以上、病例數(shù) 30例以上的，納入病種結(jié)算。 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) =（病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用 普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)） 病種住院人次 247。 醫(yī)保住院總?cè)舜? 費(fèi)用結(jié)算 （三）超 3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的參保人，一次住院的醫(yī)保費(fèi)用超過乙方普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 3倍的，超出部分的 90％，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用的計(jì)算范圍。 超 3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) =超過普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 3倍以上部分 90%的總和 247。 醫(yī)保住院總?cè)舜? 費(fèi)用結(jié)算 （四）特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心血管內(nèi)球囊七項(xiàng)可支付的特殊材料費(fèi)用按月單獨(dú)償付，不納入病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，年度進(jìn)行總結(jié)算。 特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) =醫(yī)保住院特材總費(fèi)用 247。 醫(yī)保住院總?cè)舜? 費(fèi)用結(jié)算 第五十五條 經(jīng)測算確定乙方住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 元，其中普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元，病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元，超 3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元，特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元。 乙方按病種結(jié)算的病種名稱及費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)（ ICD10疾病編碼）詳見附件。 費(fèi)用結(jié)算 第五十六條 病種住院、普通住院人次費(fèi)用是指： （一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記帳范圍內(nèi)（含起付線）的住院費(fèi)用： 費(fèi)用結(jié)算 即深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)各類項(xiàng)目，包括診金、床位費(fèi)、診查費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、血費(fèi)、各類一次性醫(yī)用材料費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總和（以下簡稱“醫(yī)保費(fèi)用”），即總醫(yī)療費(fèi)用減去個人超醫(yī)保范圍使用的現(xiàn)金自費(fèi)部分。 費(fèi)用結(jié)算 （二）住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)和病種住院標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際住院人次數(shù)和由乙