圍術(shù)期心肌梗死防范策略(編輯修改稿)
2025-02-08 10:10 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 房 1h后患者出現(xiàn)血壓下降， BP:6070/4555mmHg， SpO2在 8892%，神智欠清，精神煩躁，面色蒼白，唇色青紫。 ? 在多巴胺 10μg/kg/min持續(xù)泵入下轉(zhuǎn)入 ICU搶救治療，入 ICU時(shí) ECG示： V1V4導(dǎo)聯(lián) ST段顯著抬高， SpO276%。 ? 經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)治療并放置 IABP導(dǎo)管，按 1： 1反搏。 ? 多巴胺用量逐漸加至 20μg/kg/min后患者血壓維持欠佳，但患者血壓仍難于維持，進(jìn)行性下降至 56/30mmHg，心率減慢至 53次 /分，予胸外心臟按壓及間斷靜推腎上腺素復(fù)律等治療，患者心率降至 0次 /分，心跳一直未恢復(fù)，宣告死亡。 ? 診斷：急性心肌梗死、心源性休克、急性呼吸衰竭 ? 尸檢結(jié)果：急性心肌梗死。 ICU 病例 3 ? 女， 88歲， 20余年高血壓病史， 2023年腦梗。2023/7/26因下腹痛急診入院，診斷：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)伴感染。 ? BP: 200/95mmHg, P: 96/min, EKG: ST段輕度異常。 ? 凝血機(jī)能檢查：纖維蛋白原降解物： , (05)。DD二聚體： 983ug/L(0500)。 血生化：基本正常。 治療經(jīng)過 ? 入院后家屬拒絕手術(shù)，第二天病情惡化，同意手術(shù)，急癥入手術(shù)室 ? 7/27 ： 189/96mmHg, 心率： 100/min,心電示ST抬高 。 SNP:10ug/min 泵注。全麻下實(shí)施卵巢囊腫、雙附件切除，手術(shù)順利，術(shù)中血壓平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒延遲， 時(shí)后拔管回 ICU。 術(shù)后 ? 回 ICU后 1小時(shí) EKG:V14ST段弓背抬高， TnI ()；Myo 669ng/ml (23112)。CKMB: 201ng/ml（ 2072） , NTproBNP 10600ng/L (12300） 。 FDP: (05)。DDimer: 1177ug/L 診斷：廣泛前壁心梗，房顫，高血壓 3期，病危。 ? 立即低分子肝素、波利維抗凝，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，鎮(zhèn)痛，循環(huán)機(jī)能調(diào)整和支持，水電解質(zhì)平衡治療等。 ICU ? 7/288/9： TnI ng/ml ()； CKMB: （2072） , NTproBNP 1710020400 ng/L (12300） 。 FDP: (05)。DDimer: 1177588ug/L (05) 心律：竇性 房顫心室率快 完右 +左前半阻滯 陣發(fā)室上性竇性 ? 目前治療：繼續(xù)擴(kuò)張冠脈，抗心律失常，抗凝，抗感染，維持水鹽平衡，全身營養(yǎng)支持治療 ? ? 8/9：肺部感染控制，病情穩(wěn)定開始好轉(zhuǎn)， 轉(zhuǎn)入病房。 討論： 1. 術(shù)前評估是否充分？ ？ ，存在哪些問題？ /支架置入患者非心臟手術(shù)的考慮因素和處置？ ？ ? 冠心病人術(shù)前評估要素： 高危因素 什么是 UCS ？ (unstable coronary syndromes) ? UCS包括 : 不穩(wěn)定型心絞痛和 Q波心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛包括：①新近發(fā)生的嚴(yán)重心絞痛，即近 1個(gè)月內(nèi)，在日常輕微活動(dòng)，甚至靜息狀況下發(fā)作的心絞痛；②近 1個(gè)月內(nèi)惡化加重的心絞痛。心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度或持續(xù)時(shí)間增加，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量降低，含服硝酸甘油的效果變差；③梗死后心絞痛，即急性心肌梗死 . 胡大一 , 不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的治療對策問答 認(rèn)識 UCS的危險(xiǎn)性 ? 決定冠心病危險(xiǎn)程度的關(guān)鍵不像以往人們推測的血管狹窄程度，而是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。 ? 穩(wěn)定型心絞痛病人可有多年心絞痛發(fā)作，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量恒定 ?；A(chǔ)是穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，多為 50％～ 75％或更嚴(yán)重的固定狹窄，斑塊內(nèi)含的膽固醇少。 （皮厚肉包） ? UCS的斑塊本身所致狹窄程度大多不重，但內(nèi)膜薄，內(nèi)含液態(tài)脂質(zhì)多，容易破，激活 PLT，完全阻塞血管。 （皮薄湯包） 穩(wěn)定 /不穩(wěn)定斑塊 斑塊破裂的促發(fā)因素 使血管內(nèi)壓力增高的因素都可導(dǎo)致斑塊破裂。 ? 如高血壓以及交感神經(jīng)興奮性增加引起血壓升高、心率增快等。 ? 尼古丁可升高血液中兒茶酚胺水平，因此戒煙可降低斑塊破裂的危險(xiǎn)性。 ? β受體阻滯劑可顯著降低 ACS的發(fā)生率，從另一個(gè)角度說明交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺水平增加與斑塊的破裂密切相關(guān)。 ？ ? 第一例患者由于病史采集中沒有心臟病史，隱匿性心臟病，有所忽略。 ECG:竇緩，心彩超：左房增大、左室肥厚、左室舒張功能降低、 EF60%、認(rèn)為是老年患者心臟改變，沒有高度重視 。 ? 第二例患者 ,0 10年皆有心絞痛癥狀再發(fā)，并
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