【文章內(nèi)容簡介】 九 、 本補充操作規(guī)程從 2023年 7月 1日起執(zhí)行 。 第二部分 門特 24種病種記帳業(yè)務 操作規(guī)程 一 、 政策依據(jù) 《 廣州市番禺區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法 》 （ 番府 2023[26]號 ） 二 、 適用范圍 （ 一 ） 患有門特 24種病種之一或多種的參保人 。 （ 二 ） 24種病種包括： 類風濕性關節(jié)炎 帕金森氏綜合癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性活動性肝炎 精神病類 （ 需長期服藥 ） 糖尿病 （ 空腹血糖＞ ＞ ） ； 冠心病 （ 反復發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞 ） 肝硬化 （ 失代償期 ） 高血壓病二期以上（ 含二期 ） 慢性腎功能衰竭 （ 非透析 ） 1 腦血管疾病 （ 腦出血 、 蛛網(wǎng)膜下腔出血 、 腦血栓形成 、 腦栓塞 ） 及腦障礙性病變后遺癥期 1 惡性腫瘤 （ 非放 、 化療治療 ） 1 慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染 1 慢性化膿性骨髓炎 1 高危性心律失常 （ 病態(tài)竇房結癥符合安裝永久起搏器指征而暫未安裝者；第二度 Ⅱ 型及三度房室阻滯 ） 1 慢性再生障礙性貧血 1慢性腎小球腎炎 1 缺血性心肌病 1 心臟瓣膜替換手術后治療 各種心臟病癥導致的慢性心力衰竭 （ 心功能 Ⅲ 級以上 ） 2 重癥肌無力 2 癲癇 2 長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病 2 肝臟移植術后抗排異治療 。 三 、 操作程序 （ 一 ） 申請審批：參保人或親屬憑參保人醫(yī)保卡或身份證到區(qū)醫(yī)保中心 1號窗口領取 《 介紹函 》 ， 并持 《 介紹函 》 到指定醫(yī)院進行診斷 ， 由醫(yī)療鑒定小組資格醫(yī)生填寫《 廣州市番禺區(qū)基本醫(yī)療保險門診特定項目 （ 24種病 ） 診斷證明書 》 ， 兩名資格醫(yī)生簽名 ， 醫(yī)院醫(yī)務部門加意見并蓋章后 ， 同時攜帶一年來的門診病歷和相關輔助檢查報告 、彩色小一寸近照等資料到醫(yī)保中心 2號窗辦理審批； （ 二 ） 記帳操作 參保人持診療證 、 醫(yī)?？ǖ荣Y料到可以記帳的定點醫(yī)療機構就診； 門診收費處交費 ， 收費人員憑 《 診療證 》 的病種及處方的診斷把可以記帳的部分直接記帳 ， 需自費的部分由參保人用醫(yī)保卡余額或現(xiàn)金直接支付 。 此時 ， 收費人員應注意參保人參保狀態(tài)是否正常 ， 待遇如何 ？ 如果享受待遇狀況顯示為 ? O? ， 則表示參保人此時不能享受待遇 ， 不能進入系統(tǒng)記帳 ， 只能用現(xiàn)金直接支付所發(fā)生的醫(yī)療費用 。 視參保人的繳費狀況到醫(yī)保中心處理 ，收費人員有必要向有疑問的參保人解釋清楚 。 醫(yī)療機構與醫(yī)保中心以月為單位結算醫(yī)療費用 。 四 、 操作要求 醫(yī)療機構需開發(fā)適合政策規(guī)定與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的電腦信息系統(tǒng) 。 申請政府電子郵箱并以書面形式告知醫(yī)保中心 。 醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關政策 、 規(guī)定和所簽訂的協(xié)議內(nèi)容 ， 嚴格執(zhí)行物價政策；堅持合理用藥 、 合理治療的原則 。 醫(yī)療機構必須完善 ? 三大 ? 目錄及門診特定項目 24種病種?？朴盟幖霸\療項目編碼的核對和管理工作 。 主診醫(yī)生必須嚴格核對持卡人身份 ， 按審批通過的病種和病情需要根據(jù)專科用藥及診療項目的范圍開出處方 ， 杜絕開大處方 ， 亂開藥等違規(guī)行為 。 月報數(shù)據(jù)及資料必須相對應 ， 并按有關政策要求把好質量關 。 第三部分 門診特定項目 （ 24種病種 ） 鑒定及處方管理的操作規(guī)程 為進一步加強門特 24種病種的鑒定和處方管理 ， 落實責任到位 ， 對開展門特 24種病種記帳業(yè)務的醫(yī)療機構的相關人員和部門實行累計扣分制管理 。 累計扣分制是指同一醫(yī)保年度內(nèi) ， 扣分標準中的每一細項發(fā)現(xiàn)問題時被不限次數(shù)地扣分并累計 ， 當即使是同一個細項的累計扣分達到處理分值時 ， 也會按規(guī)定作出處理的一種制度 。 一 、 門特 24種病種鑒定工作的管理 （ 一 ） 鑒定資格醫(yī)生在開展鑒定工作前 ， 須確認以下內(nèi)容： 《 介紹函 》 是否為本院的； 被鑒定者是否參保人本人； 被鑒定者所持的資料是否參保人本人的； 被鑒定者所持的資料是否齊全 、 真實； （ 二 ） 填寫 《 廣州市番禺區(qū)基本醫(yī)療保險門診特定項目診斷證明書 （ 二十四種病種 ）》 （ 以下簡稱診斷證明書 ） 的操作要求 填寫申請病種的主要癥狀 、 陽性體征和發(fā)病時間； 填寫申請病種的實驗室陽性報告； 按照 《 廣州市番禺區(qū)基本醫(yī)療保險 24種門診特定病種診斷標準與治療原則 》 確診申請鑒定的病種 ， 寫診斷 。 填寫字跡工整 、 清晰； 開出 《 診斷證明書 》 的鑒定資格醫(yī)生簽名 。 (四 )管理辦法 同一醫(yī)保年度內(nèi)累計扣分分別按如下處理： 扣分在 50分以下的 ， 每次扣分分別發(fā)出整改通知； 扣滿 51－ 80（ 含 ） 分的 ， 暫停門診特定項目診斷鑒定資格 3個月 ，并在醫(yī)院內(nèi)部通報； 扣滿 81－ 100（ 含 ） 分的 ， 2年內(nèi)不聘請為本區(qū)基本醫(yī)療保險門診特定項目診斷鑒定資格醫(yī)生 ， 并在醫(yī)院內(nèi)部通報； 扣滿超過 100分的 ， 不再聘請為本區(qū)基本醫(yī)療保險門診特定項目診斷鑒定資格醫(yī)生 ， 并在醫(yī)院內(nèi)部通報 。 二 、 門特 24種病種處方的管理 （ 一 ） 醫(yī)生開具處方的操作要求 核對就診者的診療證 、 醫(yī)保卡 ， 是否與就診的參保人相符； 選擇醫(yī)保處方 ， 處方書寫必須符合規(guī)范要求 。 處方中各欄目要求用中文清晰 、完整地填寫 ， ? 疾病診斷 ? 一欄的寫法 ， 若為本院慣用 ， 且門診收費人員熟知的 ， 可用英文縮寫； 一處方一診斷 ， 即使參保人享受兩種或以上門特 24種病種的待遇 ， 也應一處方一診斷； 因病施治 ， 不開具與享受病種無關的藥物 ， 不開大處方及不必要的檢查 ， 不分解處方值； 盡量選擇門特 24種病種?？颇夸浰幤?， 減輕患者的經(jīng)濟負擔； 為享受 2種或以上門特 24種病種的參保人診治時 ， 不重復開具同一種藥物； 一個病種的處方藥量累計天數(shù)不超過當月自然月天數(shù)； 不串換病種開藥 ， 如不應將 ? 慢性阻塞性肺氣腫 ? 的參保人患 ? 感冒 ? 的費用由享受病種中支付； （ 三 ） 管理辦法 同一醫(yī)保年度內(nèi) ， 累計扣分分別按如下處理： 扣分在 50分以下的 ， 每次扣分分別發(fā)出整改通知書 ， 限期整改； 扣分滿 51分－ 80（ 含 ） 分的 ， 從處分之日起 3個月內(nèi) ， 其所開具的門特 24種病種處方的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報銷 ， 并在醫(yī)院內(nèi)部通報； 扣分滿 81分－ 100（ 含 ） 分的 ， 從處分之日起 2年內(nèi) ， 其所開具的門特 24種病種處方的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報銷 ， 并在定點醫(yī)院內(nèi)部通報； 扣分超過 100分的 ， 其以后所開具的門特 24種病種處方的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金均不予報銷