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正文內(nèi)容

單病種管理匯總docxdocx(編輯修改稿)

2024-08-13 23:49 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 條件的的醫(yī)院進(jìn)行介入治療,若轉(zhuǎn)院,) 請選擇 A既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。 B顱內(nèi)腫瘤。C近期(2~4周)活動(dòng)性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)。 D可疑主動(dòng)脈夾層。 E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓( 180/110 mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史。 F目前正在使用治療劑量的抗凝藥(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2~3),已知有出血傾向。 G近期(2~4周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間(10 min)的心肺復(fù)蘇。 H近期( 3周)外科大手術(shù)。 I 近期( 2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺。 J 曾使用鏈激酶(尤其5天~2年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^敏的患者,不能重復(fù)使用鏈激酶。 K 妊娠。 L 活動(dòng)性消化性潰瘍。 M其他 溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱: --請選擇-- 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 (治療性操作)ICD9CM3: 再灌注治療延遲主要原因 --請選擇-- A全身情況 B技術(shù)、設(shè)備 C經(jīng)濟(jì) D知情同意 E醫(yī)院管理系統(tǒng)(制度、流程) F其他 (30分鐘) 效果判定(溶栓治療后720分) --請選擇-- A胸痛明顯減輕,ST段顯著回落 B仍有明顯胸痛,ST段抬高無顯著回落:PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施(有適應(yīng)癥,無禁忌癥) 直接PCI的適應(yīng)證 --請選擇-- ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他 補(bǔ)救性PCI --請選擇-- A 對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈,挽救缺血但仍戚的心肌,從而改善生存率和心功能。B 建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛,ST段抬高無顯著回落,臨床提示未再通者,應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影,若TMI血流0~2級(jí),應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA,使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?;颊咭饬x更大。 C 其他 PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師 --請選擇-- 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 冠脈造影病變血管主要位置 --請選擇-- LAD LCX RCA LM 主要血管狹窄程度 --請選擇--50% 5075% 7599% 完全閉塞 主施PCI醫(yī)師 --請選擇-- 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 實(shí)施PCI情況 --請選擇-- , 單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù),未使用溶栓, ,使用溶栓、輸注或?qū)Ч懿迦耄? 2支冠脈球囊血管成形術(shù)(ICD9CM3)2根, 3支冠脈球囊血管成形術(shù)(ICD9CM3)3根, 4支冠脈球囊血管成形術(shù)(ICD9CM3)4根或更多 其他 PCI主要靶血管 請選擇 LM LMLAD LMLCX LM中間支 LCX RCA LAD 中間支 術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度 --請選擇-- 0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) PCI治療延遲(90分鐘)主要原因 --請選擇-- 全身情況 技術(shù)、設(shè)備 經(jīng)濟(jì) 知情同意 醫(yī)院管理系統(tǒng)(包含制度、流程) 其他 PCI與溶栓后并發(fā)癥 請選擇 腦出血 腦栓塞 消化道大出血 腦梗后出血/血腫 肌肉內(nèi)大出血/血腫 股動(dòng)脈穿刺血管大出血/血腫 股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺 其他動(dòng)脈大出血/血腫 動(dòng)脈栓塞 深靜脈血栓形成 急性肺動(dòng)脈栓塞 其他并發(fā)癥 心梗并發(fā)癥治療 請選擇 升血壓治療 抗心律失常治療 抗心力衰竭治療 抗心源性休克治療 抗機(jī)械并發(fā)癥治療 心肺復(fù)蘇治療 其他并發(fā)癥治療:需要急診PCI患者,但(本院)無條件實(shí)施時(shí),應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院 醫(yī)院自身原因 --請選擇-- A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) B無床位 C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)(包含制度、流程) E其他 患者自身原因 --請選擇-- A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院 B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異 C費(fèi)用支付問題 D其他 實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分(在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后,本報(bào)告信息至此中止,即可結(jié)束)AMI4:住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示(無禁忌癥者) 阿司匹林(無禁忌癥者) (在確認(rèn)有禁忌癥后,可直接進(jìn)入下一欄目) 住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林 A是 B否 住院24小時(shí)之后使用阿司匹林 A是 B否 住院后未使用 A是 B否 阿斯匹林禁忌 請選擇 1. 阿司匹林過敏 2. 到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血 3. 華法林或Coumadin 作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或 用氯吡格雷 住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷 A是 B否 住院24小時(shí)之后使用氯吡格雷 A是 B否 β阻滯劑應(yīng)用 (在確認(rèn)有禁忌癥后,可直接進(jìn)入下一欄目) 住院24小時(shí)內(nèi)使用β阻滯劑 A是 B否 β受體阻滯劑治療的禁忌證為 請選擇 A心率 60次/分鐘 B動(dòng)脈收縮壓 100 mmHg C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ級(jí))D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期 E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 相對禁忌證為 請選擇 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 ACEI/ARB應(yīng)用 (在確認(rèn)有禁忌癥后,可直接進(jìn)入下一欄目) 住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARB A是 B否 住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARB A是 B否 住院后未使用 A是 B否 ACEI的禁忌證 請選擇 A AMI急性期動(dòng)脈收縮壓 90 mmHg B 臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐 265 μmol/L) C 有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者 E對ACEI制劑過敏者 F妊娠、哺乳婦女等 他汀類藥物 住院24小時(shí)內(nèi)使用 A是 B否 住院24小時(shí)之后使用: A是 B否 住院后未使用: A是 B否 AMI5:住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示(無禁忌癥者) 阿司匹林(無禁忌癥者) 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 或 氯吡格雷(無禁忌癥者) 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 β阻滯劑(無禁忌癥者) 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 ACEI/ARB(無禁忌癥者) 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 他汀類藥物(無禁忌癥者) 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否AMI6:出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示(無禁忌癥者) 阿司匹林 出院以后,帶藥繼續(xù)使用: A是 B否 或 氯吡格雷 出院以后,帶藥繼續(xù)使用: A是 B否 β阻滯劑 出院以后,帶藥繼續(xù)使用: A是 B否 ACEI/ARB 出院以后,帶藥繼續(xù)使用: A是 B否 他汀類藥物 出院以后,帶藥繼續(xù)使用: A是 B否AMI7:為患者提供健康教育 健康輔導(dǎo)(戒煙、運(yùn)動(dòng)量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等) A是 B否 控制危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制) A是 B否 堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防(病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級(jí)預(yù)防”) 請選擇 A方案(1) 阿司匹林(Aspilin):如無禁忌,開始并長期連續(xù)阿司匹林75-325mg/d,如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d; A方案(2) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑(ACEI):所有心肌梗死后的長期治療,早期用于高危病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ級(jí)); B方案(1) β受體阻滯劑(βblocker):所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥,除一般的禁忌癥外,對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用; B方案(2) 血壓控制(Blood pressure control):目標(biāo)140/90mmHg,糖尿病患者降到130/85mmHg以下,伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者(24h尿蛋白1000mg)就控制到125/75mmHg; C方案(1) 降低膽固醇(Cholesterol lowing):首要目標(biāo)LDLC(100mg/dL);次要目標(biāo):TG(200499mg/dL),待降低LDL后,考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵(lì)增加ε3脂肪酸的攝??;TG≧(500mg/dL),貝特類或煙酸類藥物治療后,再考慮降低LDL;C方案(2)戒煙(Cigarette quiting);D方案(1)控制糖尿?。―iabetes control):FPG ,HbAlc %;D方案(2)限制飲食(Diet):適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品;E方案(1)運(yùn)動(dòng)(Exercise):最低目標(biāo):每周34次,每次30分鐘;理想目標(biāo):每天運(yùn)動(dòng)3060分鐘(步行、慢跑、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng));E方案(2)健康教育(Education)結(jié)果質(zhì)量AMI8:平均住院日/住院費(fèi)用 住院費(fèi)用: 總計(jì)住院費(fèi)用: 元 藥費(fèi): 元 住院天數(shù) 住院 天 診療結(jié)果 --請選擇-- A痊愈 B好轉(zhuǎn) C無效 D自動(dòng)出院 E死亡呼吸循環(huán)衰竭 F死亡猝死 G死亡心源性休克 H死亡腦梗死 I死亡冠狀動(dòng)脈破裂 J死亡急性多壁心肌梗死 K死亡室間隔穿孔 L死亡心臟破裂 M其他 患者出院時(shí)狀態(tài) 請選擇 A生命體征穩(wěn)定 B血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 C心電學(xué)穩(wěn)定 D心功能穩(wěn)定 E心肌缺血控制 F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇 G擇期PCI H擇期CABG I其他狀態(tài) 風(fēng)險(xiǎn)因素(既往史) 請選擇 A年齡65歲以上 B糖尿?。―M)和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭 I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J偏癱,截癱,癱瘓 K血液病 L嚴(yán)重心律失常 M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N癌癥 O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴(yán)重哮喘 R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病 T藥物/酒精濫用/依賴/精神病 U腦血管疾病 V肺炎 W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病 X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 出院時(shí)去向 --請選擇-- A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療 B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護(hù)理院 E回家休養(yǎng) F其他 單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格(一)實(shí)施左心室功能評價(jià)。(二)到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑(有適應(yīng)證,無禁忌證者)。(三)到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。(四)到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑(有適應(yīng)證,無禁忌證者)。(五)重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑(有適應(yīng)證,無禁忌證者)。(六)有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑,有明確適應(yīng)證,無禁忌證。(七)有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑,有明確適應(yīng)證,無禁忌證。(八)非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。(九)為患者提供心力衰竭的健康教育。(十)患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。(十一)患者的服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果*報(bào)告醫(yī)生: *報(bào)告時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分患者信息*第一診斷(主要診斷)--請選擇--(除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》) A ICD10 I05I09,+I50 慢性風(fēng)濕心臟病 + 心力衰竭 B ICD10 I11I13,+I50 高血壓病 + 心力衰竭C ICD10 I20I25,+I50 缺血性心臟病 + 心力衰竭第二診斷(次要診斷)ICD10(三位碼): 診斷名稱:ICD10(三位碼): 診斷名稱:*住院號(hào): *出生日期: 年 月
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