常見心血管病癥狀的鑒別診斷思路(編輯修改稿)
2025-02-01 22:57 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 段不抬高的急性冠狀動脈綜合征 –避免冠狀動脈閉塞 –避免形成 ST段抬高的心肌梗死 –不能溶栓 –抗栓 +抗缺血 +PCI ST段不抬高 ACS的治療對策 ? ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的 介入干預(yù) – 高危病人 GP II/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù) ? 入院 24小時以內(nèi)（ TACTICSTIMI 18） – 藥物治療穩(wěn)定后較早期干預(yù)（ FRISCII） ? 入院后 1周內(nèi) – 保守藥物治療 +緊急干預(yù) ? 充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人 阿司匹林 ? 減少血管性事件的發(fā)生率 2530%，其中包括減少急性心肌梗塞死亡率，其 30天死亡率與鏈激酶大致相同 ? 減少球囊血管成形術(shù)后并發(fā)癥 ? 但約有 3040%患者對阿司匹林不敏感，其出現(xiàn)血管性事件明顯高于敏感者。另外有部分患者則對阿司匹林產(chǎn)生抵抗性，上述患者有必應(yīng)用對 ADP受體拮抗作用的藥物 — 噻氯匹定 (抵克立得 )，氯吡格雷和 Gllb/llla拮抗劑 波立維的益處 阿司匹林更有益 波立維更有益 相對危險度降低 (%) 30 20 10 0 10 20 30 40 腦卒中 心肌梗死 血管死亡 所有事件 40 對每一終點的益處顯示 ： 相對危險度降低 低分子肝素 的適應(yīng)證 ? 普通外科和骨科病人（有中高度危險因素）預(yù)防靜脈血栓栓塞 ? 深靜脈血栓形成和肺栓塞的治療 (DVT) ? 血液透析期間預(yù)防用藥 ? 治療不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)和非 Q波心肌梗死 (NQWMI) ? 缺血性腦卒中 ? 其他用途 : 預(yù)防其它高危病人的血栓形成 ?如房顫、急性心肌梗死、 PCI術(shù)中 （ 2）急癥用藥 ： 硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷 （ 3）改善心肌缺血，緩解癥狀 A：老三類藥物 β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類 B：新三類藥物 曲美他嗪、他汀類、ACEI 強調(diào)生活方式干預(yù) ? 心血管健康的四大基石：合理飲食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡。是預(yù)防冠心病的最好措施，也是與任何藥物治療同時進行的基礎(chǔ)。 冠心病基礎(chǔ)用藥 A：阿司匹林（ 75－ 325mg/d） 。 ACEI B: β受體阻滯劑 C：降膽固醇治療 冠心病治療新進展 － 降脂治療 ? 心血管臨床和研究領(lǐng)域的熱門。 ? 在冠心病的防治中降低膽固醇特別是 LDLC是至關(guān)重要的。 ? 降低膽固醇的療效與其堅持服藥時間有關(guān)，更與 LDLC降低的幅度密切相關(guān)。 降脂治療 ? 在動脈粥樣硬化相關(guān)性疾病的治療方面，他汀類的療效如降低死亡、心肌梗死的危險已超越所有其他類的藥物。 ? 要使 LDLC有更大幅度的降低，需尋找新的更強效降脂藥物，或者聯(lián)合用藥。 ? 升高 HDLC治療會成為冠心病治療的新動向。 ATPIII建議 : 首要目標 : 降低 LDLC LDLC(100mg/dL) 重點對象 :冠心病和冠心病等危癥 JAMA 2023。285:24862497 NCEP ATP III 2023報告要點 ? 高危患者 : – LDLC 目標 : mmol/L, 極高?；颊呖蛇x mmol/L – 基線 LDL mmol/L的患者也考慮在內(nèi) – 高 TG或低 HDL的患者考慮采用貝特類或煙酸類 ? 中度高?；颊?: – LDLC 目標 : mmol/L, 可選 mmol/L ? 高危和中度高?；颊?: – 藥物治療強度至少應(yīng)降低 LDLC 3040% – 不論 LDLC水平如何，均應(yīng)改變生活方式以減少危險因素 LDLC需達到 ? 極高?；颊? –確診的動脈粥樣硬化心血管疾病 ? + 多個危險因素 (例如 .糖尿病 ) ? + 嚴重的和控制不良的危險因素 (例如 ,吸煙 ) ? + 代謝綜合征 (高甘油三酯 ,低 HDLC) ? + 急性冠脈綜合征 (PROVE IT) 介入治療 ? PCI＝ PTCA＋支架 ? 對于急性心肌梗死盡早 PCI的療效肯定。 3．外科手術(shù) ? 冠脈旁路術(shù)，冠脈血管重建，微創(chuàng)術(shù)進展快，效果好 。 （四）展望 1．內(nèi)皮祖細胞移植，促進心臟新生血管形成。 2．干細胞移植？ 心衰的治療 ? 急性心衰的治療 ? 米力農(nóng)用于急性心肌梗死的合并的心衰有一定的好處。 慢性心衰的治療 ? 成熟的方案： 3個半藥 ACEI、 β受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃 ? 想擠入成為第 4個藥物的有：醛固酮拮抗劑、 ARB、他汀類、腫瘤壞死因子拮抗劑 治療心力衰竭： 選用何種 ?受體阻滯劑 ? 美托洛爾 、 比索洛爾 和 卡維地洛 均可治療心力衰竭 ? 當前問題：大多數(shù)應(yīng)該得到 ?阻滯劑治療的心衰患者未能得到治療 ? 目前重點：將循證醫(yī)學(xué)結(jié)論用于臨床實踐， 使 ?阻滯劑盡可能多地應(yīng)用于有適應(yīng)證的心力衰竭患者 。 ? 根據(jù)患者特征 /臨床經(jīng)驗 /藥品價格選用一種 ?阻滯劑 慢性心力衰竭 ?可降低猝死的危險性 , 因而可提高心衰患者的存活率。 ?17個已發(fā)表的有關(guān) β 受體阻滯劑對心衰病人存活率影響的臨床試驗進行綜合分析 , 發(fā)現(xiàn)在 β 受體阻滯劑可使心衰病人的死亡危險性降低 31%。 β 受體阻滯劑治療慢性心衰的用法 ──────────────────────────────── 藥 物 初始劑量 調(diào)節(jié)劑量 用法 ──────────────────────────────── 阿替洛爾 (氨酰心安 , Atenolol) , 25mg 2次 /d 美托洛爾 (美多心安 , Metoprolol) 25mg, 50mg 2次 /d 卡維地洛 (Carvidilol) , 25mg 2次 /d 拉貝洛爾 （ 柳胺芐心定 ， Labetalol） 10mg 50mg, 100mg 2次 /d 比索洛爾 （ Bisoprolol） 5mg, 10mg 2次 /d ──────────────────────────────── 高血壓的治療 ? 血壓降低最為重要。 ? 血壓降得低些，臨床獲益會大些。 ? 主張聯(lián)合用藥。 ? 個體化用藥是目前研究的重點。 降壓藥的種類 ? 利尿劑 ? β受體阻滯劑 ? 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） ? 血管緊張素受體阻滯劑（ ARB） ? 鈣拮抗劑 ? α受體阻滯劑。 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合： ? 利尿藥和 β阻滯劑 ? 利尿藥和 ACEI或 ARB
規(guī)章制度相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1