患者安全文化(編輯修改稿)
2025-01-27 19:20 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ?根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA) ? 基于事件報(bào)告 (Incident Reporting) ? 回顧性 /反應(yīng)性 (Reactive)分析 ? 發(fā)生了什么事？預(yù)防發(fā)生類似事件 ?失效模式效應(yīng)分析 (Failure Mode Effect Analysis, FMEA) ? 系統(tǒng)性前瞻性 (Proactive)分析 ? 可能會(huì)發(fā)生什么事？預(yù)防失效發(fā)生 RCA 為什么？ 為什么？ 為什么？ 為什么？ 為什么？ 目標(biāo)： ? 發(fā)生了什么？ ? 為什么發(fā)生？ ? 如何預(yù)防再次發(fā)生？ FMEA步驟 ? 1. 選定主題 ? 選擇高危關(guān)鍵流程 (如導(dǎo)致?lián)p傷或反復(fù)發(fā)生的不良事件 ) ? 選擇子流程可節(jié)省時(shí)間 ? 2. 組成團(tuán)隊(duì) ? 56人 ,含參與過(guò)程的每個(gè)人 ? 3. 描畫流程 ? 4. 進(jìn)行危險(xiǎn)分析 ? 5. 采取行動(dòng)與測(cè)量結(jié)果 進(jìn)行危險(xiǎn)分析 ?識(shí)別每一步驟的失效模式 ?確定每一失效模式的潛在影響 ?按失效模式的嚴(yán)重度排序 ?按失效模式發(fā)生可能性和可偵測(cè)度排序 ?識(shí)別最需關(guān)注領(lǐng)域（關(guān)鍵失效模式） ?計(jì)算每一個(gè)失效模式的嚴(yán)重度 (Severity, S) 、發(fā)生可能性（ Occurrence, O)、偵測(cè)可能性（ Detection, D)，評(píng)分 110 ? 1表示失效“不大可能引起任何傷害”、“發(fā)生可能性非常低”、 “非?？赡鼙粋蓽y(cè)到” ? 10表示“死亡” 、“非常可能發(fā)生” 、 “非常不可能被偵測(cè)到” FMEA 發(fā)生可能性 (O) 評(píng)分系統(tǒng) 可能性 資料 評(píng)分 概率 極小 沒(méi)有已發(fā)生資料 1 1/10000 低 可能但無(wú)資料 2–4 1/5000 中等 有記錄但很少發(fā)生 5–6 1/200 高 有記錄且常發(fā)生 7–8 1/100 很高 有記錄，幾乎一定發(fā)生 9–10 1/20 ?計(jì)算危機(jī)值（ Risk Priority Number, RPN) ? RPN= SxOxD，最低分 1分（ 1 1 1），最高分 1000分（ 10 10 10） ?找出 RPN中前 10名的失效模式，為優(yōu)先考慮改善的失效模式 ?將各失效模式 RPN相加，即為整個(gè)過(guò)程的 RPN ?應(yīng)用 RPN來(lái)計(jì)劃改善行動(dòng)以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害。 ?應(yīng)用 FMEA來(lái)評(píng)估改變可能產(chǎn)生的影響。 ?應(yīng)用 FMEA來(lái)監(jiān)測(cè)和追蹤改善。 HFMEA危險(xiǎn)評(píng)分 （ Hazard Scoring Matrix） 可能性Probability 嚴(yán)重度 Severity of effects 致命 /嚴(yán)重 Catastrophic 較重 Major 中等 Moderate 不嚴(yán)重 Minor 頻繁 (1年幾次 ) Frequent 16 12 8 4 偶爾 (1~2年幾次 )Occasional 12 9 6 3 罕見(jiàn) (2～ 5
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