醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判機(jī)制探析(編輯修改稿)
2025-01-26 22:44 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 目前的雙重角色：政府醫(yī)保政策執(zhí)行者、醫(yī)療服務(wù)購買者（實(shí)際上還有第三重角色：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的規(guī)范者）。 將來：需要逐步淡化行政管理者的角色、強(qiáng)化購買者、參保者代理人的角色，最終實(shí)現(xiàn)行政、經(jīng)辦的真正分離；醫(yī)療行為規(guī)范者的角色也要逐步退出、回歸衛(wèi)生監(jiān)管部門。 激勵機(jī)制：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要對參保人負(fù)責(zé)，需要建立某種監(jiān)督和激勵機(jī)制，促使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極開展協(xié)商談判、盡全力為參保人爭取利益。 二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面 談判主體及其定位 目前的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)受政府直接管制，缺乏獨(dú)立性，不具備獨(dú)立的市場主體身份。 將來：一方面實(shí)行管辦分開，另一方面建立法人治理結(jié)構(gòu)，以獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)提供者的身份，通過市場競爭，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、良好的成本控制來吸引參保人的就醫(yī)。 在市場化競爭的同時(shí)，為應(yīng)對醫(yī)療保險(xiǎn)的獨(dú)家壟斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間需要通過聯(lián)合（比如通過醫(yī)院協(xié)會、聯(lián)合會等組織），與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成權(quán)力平衡，開展對等的談判。 二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面 談判的內(nèi)容 與醫(yī)療機(jī)構(gòu) 主要是醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)） 與醫(yī)院：總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)、病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、次均定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、 DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)、按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的門診服務(wù)） 與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 還應(yīng)包括與支付標(biāo)準(zhǔn)確定直接相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)范圍和服務(wù)質(zhì)量 綜合性的支付價(jià)格（總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）與所含的醫(yī)療服務(wù)包的大小密切相關(guān)； 實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)滿意度掛鉤 二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面 談判內(nèi)容 新技術(shù)、新項(xiàng)目：可進(jìn)行準(zhǔn)入談判（包括就其支付價(jià)格進(jìn)行談判）； 在目前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理尚不規(guī)范、管理制度尚不完善的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)就協(xié)議內(nèi)容、相關(guān)監(jiān)管措施、考核辦法等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同、支持和配合，以保證醫(yī)療服務(wù)管理的高效和順暢。 二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面 談判內(nèi)容 與藥品、醫(yī)用材料供應(yīng)商 就部分用量大或價(jià)格昂貴的藥品、醫(yī)用材料等與供應(yīng)商直接進(jìn)行談判，爭取團(tuán)購價(jià)格的優(yōu)惠 具體形式可多種多樣： 批量折扣； 數(shù)量折讓； 費(fèi)用折讓； 與療效掛鉤的支付價(jià)格； 醫(yī)保給付價(jià)等。 二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面 談判層次 主要在統(tǒng)籌地區(qū)層次開展談判 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）就結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行談判； 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商（藥品企業(yè)或藥店）就團(tuán)購藥品給予價(jià)格優(yōu)惠進(jìn)行談判； 輔之以省級、全國性的談判 疑難疾病轉(zhuǎn)診到外地高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（比如轉(zhuǎn)到省級大醫(yī)院、北京和上海的大醫(yī)院），統(tǒng)籌地區(qū)可聯(lián)合在省級、國家層次進(jìn)行結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的談判； 部分貴重藥品、昂貴醫(yī)用材料，單個(gè)地方難以開展談判，可以再全國或省一級的層次進(jìn)行聯(lián)合談判。 二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面 談判的規(guī)則程序 明確的談判規(guī)則和程序有助于談判的有序開展。 不過開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判是一項(xiàng)新生事物，無定規(guī)可循，一開始可以確定一個(gè)簡單的程序和規(guī)則，先談起來，之后不斷總結(jié)談判的經(jīng)驗(yàn)，逐步制定科學(xué)的程序和合理的規(guī)則。 二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面 談判結(jié)果的應(yīng)用 納入?yún)f(xié)議 雙方通過談判所達(dá)成的共識的內(nèi)容（費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)、藥品的價(jià)格和考核辦法等）要納入到
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