【文章內(nèi)容簡介】 ? 一般預防：針對高危因素預防； ? 孕酮的應用指征： ? （ 1） 對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者 ， 不論宮頸長短； ? （ 2） 由前次早產(chǎn)史 ， 此次孕 24周前宮頸縮短 ，CL25mm； ? （ 3） 無早產(chǎn)史 ， 但孕 24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短 ， CL20mm。 孕酮有三種類型 ， 微?；型z囊、 陰道孕酮凝膠 、 17a羥乙酸孕酮酯 。 主要內(nèi)容 孕激素在防治流產(chǎn)中的作用 1 復發(fā)性流產(chǎn)的診治 2 宮頸機能不全的處理指南 3 子癇前期的預防與保健 6 胎兒宮內(nèi)生長受限診治 5 妊娠期糖尿疾病的預防與保健 7 絨毛膜羊膜炎的防治 4 絨毛膜羊膜炎 有臨床癥狀 沒有臨床癥狀 ? 絨毛膜和羊膜絨毛樹絨毛樹 胎盤急性炎性損傷病理特征是 胎盤、絨毛膜和臍帶 結(jié)構(gòu)的中性粒細胞浸潤 炎癥 絨毛膜和羊膜 ACAM 絨毛 樹 急性絨毛炎 臍帶（臍帶靜脈、動脈和華通膠） 急性臍帶炎，即胎兒炎癥反應綜合征 FIRS）。 ? 宮內(nèi)炎癥是最常見的早產(chǎn)原因之一 ， 約 25%~40%的早產(chǎn)與宮內(nèi)炎癥相關 。 ? ACAM常常在分娩前 、 足月或近足月才診斷； ? HCAM占足月分娩的 10%~20%， 早產(chǎn)的 40%~70%。 在孕 30周前的分娩多與 HCAM相關 。 一項對 7505例胎盤組織進行的研究中， 21~24周分娩的孕婦中， ACAM發(fā)生率 %，急性炎癥反應與早產(chǎn)和晚期自然流產(chǎn)相關 2。 ? 微生物入侵羊膜腔途徑： ? 微生物從下生殖道上行入侵是最常見的途徑 。 孕期黏液栓是對上行感染的解剖學和功能屏障 。 ? 在母體感染時 ， 會出現(xiàn)血行感染 ， 例如李斯特單胞菌 、 梅毒螺旋體 、 巨細胞病毒 ， 能通過母體循環(huán)進入絨毛間隙 ， 由此進入絨毛和胎兒循環(huán) 。 （ 1）從下生殖道上行。 （ 2）血行。 （ 3）在羊膜腔穿刺、經(jīng)皮臍帶血取樣、胎兒鏡或其他有創(chuàng)操作時引入。 （ 4）腹腔感染經(jīng)輸卵管逆行進入宮腔（證據(jù)不足）。 牙周疾病的細菌可能利用這一途徑進入羊膜腔 在早產(chǎn)胎膜早破（ PPROM）、宮頸機能不全、無癥狀的短宮頸、特發(fā)性陰道流血、胎盤早剝和足月絨毛膜羊膜炎的病人，都證實有羊膜腔感染。 PPROM時，細菌并沒有到達羊膜腔，證據(jù)表明，細菌能穿過完整的胎膜。 大多數(shù)的感染是亞臨床的， 沒有臨床癥狀出現(xiàn)，除非進行羊水分析。 羊膜腔最常見微生物是生殖道支原體屬、解脲脲原體屬、陰道加德納菌屬和梭桿菌屬，有時可見真菌。 使用宮內(nèi)節(jié)育器受孕的母體最易發(fā)生白色假絲酵母菌感染。 30%的病例會出現(xiàn)多重微生物感染。 在 PPROM和無癥狀短宮頸的病人，羊膜腔上行感染可以通過給母體靜脈應用抗生素而清除，在尚未發(fā)現(xiàn)微生物時能夠獲得順利治療。 一旦微生物侵入羊膜腔，導致早產(chǎn)時，臨床表現(xiàn)為羊膜腔細胞因子風暴時，大多數(shù)不可逆轉(zhuǎn)，此時抗生素治療清除感染也已經(jīng)不可能了。 細菌侵入羊膜腔后能形成菌膜 微生物附著在子宮底或彼此黏附在一起。超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊膜腔中泥沙樣物質(zhì)時，可疑有生物膜（菌膜）出現(xiàn)，則治療羊膜腔感染更加困難。 ? 根據(jù)炎癥細胞浸潤程度判斷 CAM的分期： ? 國內(nèi)采用的分級標準為：胎膜 、 絨毛膜板下見大量中性多核粒細胞浸潤為絨毛膜羊膜炎組 。 根據(jù)中性粒細胞數(shù)量分 3級： Ⅰ 期，中性粒細胞浸潤絨毛膜板深度達 1/2 以上； Ⅱ 期，中性粒細胞浸潤全層絨毛膜板和（或）羊膜 Ⅲ 期，壞死性絨毛膜羊膜炎伴羊膜上皮壞死 。 Ⅰ 級， 5~10個 /HP； Ⅱ 級， 11~30個 /HP； Ⅲ 級，＞30個 /HP。 分級代表炎癥嚴重程度。分期和分級也適用于胎兒炎癥反應。 ? 近些年 ， 圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒學迅速發(fā)展 ， 改善了早產(chǎn)兒的預后 。 同時 ， 早產(chǎn)發(fā)生率持續(xù)升高 ， 使早產(chǎn)成為了發(fā)達國家最主要的胎兒死亡因素之一 。 ? 近期一項針對 1200例＜ 28周早產(chǎn)兒的研究表明 ， 胎盤組織的微生物定植和 HCAM以及臍帶血管炎癥與早產(chǎn)密切相關 。 根據(jù)微生物學數(shù)據(jù) ， 至少 1/4的早產(chǎn)是由宮內(nèi)細菌感染引起 。 孕周＜ 23周 ， 培養(yǎng)陽性率達到 79%。 羊水中促炎細胞因子濃度升高 ， 與早產(chǎn)相關 ， 提示宮內(nèi)炎癥通過促進局部細胞因子產(chǎn)生而激發(fā)早產(chǎn) 。 CAM與早產(chǎn) ? CAM引起的炎癥級聯(lián)反應導致早產(chǎn) 。 早產(chǎn)可能是胎兒和母體對 CAM的反應 。 入侵蛻膜絨毛膜間隙的細菌釋放內(nèi)毒素和外毒素 。 ? 炎性細胞因子刺激前列腺素的釋放和啟動中性粒細胞趨化 、 浸潤和活化 ， 導致金屬蛋白酶的合成和釋放 。 ? 前列腺素刺激子宮收縮 ， 金屬蛋白酶引起宮頸成熟， 降解絨毛膜導致其破裂 。 羊膜產(chǎn)生的前列腺素通常是由絨毛組織釋放的前列腺素脫氫酶滅活 ， 阻止前列腺素到達子宮肌層 ， 引起子宮收縮 。 CAM與 PROM ? 心臟： 暴露于宮內(nèi)炎癥 ， 不僅使心臟功能受損 ， 而且使心肌發(fā)育受損 。 ? 肺臟： 炎癥介導的胎兒肺血管重塑后果是持續(xù)胎兒循環(huán)肺血流阻力增加 ， 經(jīng)卵圓孔和動脈導管右向左分流 ， 導致左心室輸出量減少 ， 增加支氣管肺發(fā)育不良和低氧 ? 腦： 圍產(chǎn)期腦損傷 ， 特別是腦癱 、 腦室旁白質(zhì)軟化、 腦室內(nèi)出血與宮內(nèi)炎癥相關 。 ? 視網(wǎng)膜： CAM和 FIRS可能增加 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病 的風險 。 CAM與 FIRS ? CAM與新生兒疾病和結(jié)局相關 ， 例如早產(chǎn) 、 早發(fā)型敗血癥 、 壞死性小腸結(jié)腸炎 、 代謝性酸中毒 、 抗生素暴露 、 新生兒肺炎 、 新生兒呼吸窘迫綜合征 、 窒息 、 腦室內(nèi)出血和腦室旁白質(zhì)軟化等新生兒期問題， 以及基因異常 、 腦白質(zhì)損傷 、 腦癱 、 神經(jīng)發(fā)育延遲和死亡等遠期結(jié)局 。 CAM與 新生兒合并癥 新生兒呼吸窘迫綜合征（ RDS） 研究證實，暴露于 CAM的嬰兒發(fā)生 RDS的風險降低，F(xiàn)IRS會增加促腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使胎兒下丘腦和胎盤釋放促腎上皮質(zhì)激素釋放激素增加。在＜ 34周的早產(chǎn)兒， 胎兒胎盤炎癥成為 RDS的保護性因素。 主要內(nèi)容 孕激素在防治流產(chǎn)中的作用 1 復發(fā)性流產(chǎn)的診治 2 宮頸機能不全的處理指南 3 子癇前期的預防與保健 6 胎兒宮內(nèi)生長受限 5 妊娠期糖尿疾病的預防與保健 7 絨毛膜羊膜炎的防治 4 胎兒宮內(nèi)生長受限 FGR的診斷標準：“ FGR是指胎兒體重低于其孕齡應有的正常體重標準（第 10百分位數(shù)下）”。 有據(jù)可依“中國不同胎齡新生兒體重曲線研制” ， 舉例，孕 34周，第 10百分位的胎兒體重假如說是 1765克， 預測胎兒體重低于 1765克則診斷為FGR。 研究者對孕 2434周出生的早產(chǎn)兒進行了一項研究，探究早產(chǎn)原因?qū)υ绠a(chǎn)兒院內(nèi)死亡的影響。EPIPAGE2是一項關于極早產(chǎn)兒的全國性基于人群的前瞻性研究，根據(jù)早產(chǎn)原因的不同研究組將研究對象分為六大組，校正孕產(chǎn)婦、產(chǎn)科等相關因素后，探究早產(chǎn)原因與早產(chǎn)兒死亡之間的聯(lián)系。 Delorme P, Goffi F, Ancel PY,et of Preterm Birth as a Prognostic Factor for Gynecol. 2023 Dec 7. 孕 34周出生的早產(chǎn)兒，若可疑胎兒生長受限，早產(chǎn)后死亡風險更高！ 病例 院內(nèi)死亡率為 % (95% CI ) 未足月出現(xiàn)宮縮陣痛 n=1,293 % 未足月胎膜早破 n=765 % 不含胎兒生長受限的高血壓疾病 n=397 % 可疑胎兒生長受限的高血壓疾病 n=408 % 不含妊娠并發(fā)癥的胎盤早剝 n=92 % 可疑胎兒生長受限不伴高血壓疾病 n=183 % 該研究共納入了 3,138名