強(qiáng)生產(chǎn)后出血的防治(編輯修改稿)
2025-01-24 19:48 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 I、血 PH、 PHi（胃腸粘膜 PH值）。 ? Page 35 【 容量復(fù)蘇 】 補(bǔ)容包括累計(jì)丟失、繼續(xù)丟失及生理需要三部分 目的 維持心臟足夠前負(fù)荷，滿足組織的灌注、最大限度減少組織低灌注時(shí)間，并減少再灌注損害，在容量補(bǔ)充可維持基本組織灌注情況下，盡快進(jìn)行循環(huán)容量的結(jié)構(gòu)調(diào)整，最終使循環(huán)血容量足夠。血紅蛋白維持在 90100g/L， HCT 3032%，電解質(zhì)正常，血漿滲透壓正常，血漿蛋白 2530g/L。 ? Page 36 出血量評(píng)估 休克指數(shù)： — ＜ 1 出血 20% 1 — 出血 3050% — 2 出血 4060% ≥2 出血 6080% ∞ 出血＞ 80% 血紅蛋白下降 10g/L出血約 500ml， HCT下降3%出血約 500ml， RBC下降 100萬(wàn)出血約 1500 ml。 ? Page 37 休克程度 Ⅰ ＜ 20% Ⅱ 2030% Ⅲ 3040% Ⅳ ＞ 40% ? Page 38 容量復(fù)蘇觀點(diǎn)的變化： 既往：快速液體復(fù)蘇。創(chuàng)傷早期及病因未得到治療時(shí)大量快速補(bǔ)液、血管活性物質(zhì)，維持血壓正常。 新觀點(diǎn)：在創(chuàng)傷早期病因未得到糾正時(shí)，限制性（延遲性）液體復(fù)蘇。 ? Page 39 新觀點(diǎn)的理由： 出血性休克：快速大量輸液可使出血增多，已凝的血塊脫落，凝血因子稀釋，組織再灌注損害加重。 創(chuàng)傷早期或控制出血前保證組織灌注情況下限制輸液量和速度保持平均動(dòng)脈壓在 6070mmHg左右，優(yōu)點(diǎn) ①保障重要組織器官的灌注②減少休克并發(fā)癥，提高生存率③減少出血量，便于止血④減少休克對(duì)各器官損害，減少血液稀釋保證組織氧 ? Page 40 供，提高肝組織血流灌注，減輕酸中毒，降低對(duì)肝組織的脂質(zhì)過(guò)氧化損害，減輕組織器官損害⑤ 有效改善免疫功能，減少氧自由基產(chǎn)生，降低細(xì)胞損傷，使免疫抑制很快恢復(fù)。 以上觀點(diǎn)經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外專家在動(dòng)物試驗(yàn)及一部分創(chuàng)傷患者的實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí)。 ? Page 41 初始復(fù)蘇時(shí)液體的選擇： 初始時(shí)不用葡萄糖。 晶體液和膠體液的爭(zhēng)議仍然存在。 但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可用晶體與膠體 3： 1的液體，膠體液可選用第三代賀斯（羥乙基淀粉） — 萬(wàn)汶，可減少對(duì)凝血功能的影響。容量效應(yīng)好，利于組織灌注，維持 46小時(shí)，可從腎中排出，減少內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。最大用量為 50ml/kg24h。 ? Page 42 晶體液：動(dòng)物試驗(yàn)比較高張鹽溶液如： NaCl %， %， %， %， %的復(fù)蘇效果及對(duì)細(xì)胞保護(hù)作用，以 %的 NaCl 最好。高滲液可擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)、增加細(xì)胞外液，增加血容量，保護(hù)細(xì)胞、減輕組織水腫；主要危險(xiǎn)性 — 引起醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥，甚至引起脫髓鞘病變，但多項(xiàng)研究報(bào)告并發(fā)癥很少。臨床尚待研究。 ? Page 43 等滲晶體液如： %NaCl（含氯高）林格氏液、乳酸或碳酸氫鈉林格式液可補(bǔ)充電解質(zhì)及糾酸。 晶體液輸注后 25%留在血管內(nèi)， 75%到組織間隙，過(guò)多可使血液稀釋，組織水腫。近年來(lái)正在研究高滲鹽右旋糖酐 （ %NaCl + 6%右旋糖酐）。 ? Page 44 輸血標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血時(shí) Hb降到 70g/L， HCT降到 24%為改善氧輸送應(yīng)輸血，目標(biāo)達(dá)到 Hb90100g/L、HCT 30%，單位紅細(xì)胞或全血可使 Hb上升10g/L， HCT上升 3%。 ? Page 45 凝血物質(zhì)補(bǔ)充 當(dāng) DIC消耗性低凝階段，或出血量＞ 40%血容量時(shí)會(huì)發(fā)生稀釋性凝血病理。 輸入血漿 250ml可提升纖維蛋白原 150mg/ dL及其他凝血物質(zhì)。凝血酶原復(fù)合物 400單位可補(bǔ)充纖維蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除無(wú)凝血 Ⅻ 因子外與血漿同效。 血小板制劑 1單位 50ml可提升血小板 50008000 109/L。 ? Page 46 各種補(bǔ)容的比例（參考） 失血量（占總血量 %） 晶體 膠體 血液 ＜ 20 可用晶體液，也有學(xué)者認(rèn)為未休克時(shí)可用膠體液 2040 3 1 4180 3 1 1 ＞ 80 3 1 ≥2 補(bǔ)容量 /速度及補(bǔ)容液的選擇需根據(jù)病人的情況及補(bǔ)容的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行調(diào)整 ? Page 47 血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn) 表現(xiàn) 血容量不足 血容量已補(bǔ)足 口渴 有 無(wú) 頸靜脈充盈 不良 良好 收縮壓 /舒張壓 下降 接近正常＞ 12/ 脈壓 下降＜ ＞ 4kpa 毛細(xì)血管充盈時(shí)間 延長(zhǎng) 尿量 ＜ 30ml/h ＞ 30ml/h 皮膚 冷、濕、紫紺 暖、干、紅潤(rùn) CVP 下降 ＞ 6cmH2O ? Page 48 表現(xiàn) 血容量不足 血容量已補(bǔ)足 脈搏 快、弱 慢、有力 眼底 A:V 1:3或 1:4 2:3 電解質(zhì) 異常 正常 意識(shí) 淡漠或昏迷 清楚 血漿白蛋白 低 2530g/L Hb 低 90100g/L 凝血 異常 正常 （續(xù)上表） ? Page 49
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