【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 能下降； 48 （ 3）診斷： OPCA、 SND、 SDS三者具備或二者具備都可以診斷 MSA，如果三者單獨(dú)出現(xiàn)，則分別診斷 OPCA或SND或 SDS。 （ 4）死亡原因：吞咽障礙引起的吸入性肺炎，突發(fā)喘鳴，咽喉肌麻痹窒息。 49 （五） .皮質(zhì)基底節(jié)變性 1. CBD又稱為皮質(zhì)基底節(jié)細(xì)胞變性（ CBGD）； （ 1）病因未明，極少有家族史； （ 2）平均患病年齡 60歲； 2. 臨床特點(diǎn)： （ 1）病程分三個(gè)階段： 50 早期（ 1~3年）：不對(duì)稱性手足笨拙、僵 硬、強(qiáng)直或抽動(dòng)； 中期（ 3~5年）：肢體肌張力障礙、強(qiáng) 直、動(dòng)作減少、錐體束損害和皮層感 覺障礙； 末期（ 5~8年）：認(rèn)知障礙、額顳葉精神 – 神經(jīng)、精神 –行為障礙。 51 （ 2）予后不佳，多死于支氣管炎、球麻痹、呼吸衰竭； （ 3）少數(shù)不典型病例有失語、各種皮層功能損害癥狀，額顳葉癡呆。 52 3. 影像學(xué)所見： （ 1） MRI：不對(duì)稱性額頂葉萎縮，中腦、腦橋半側(cè)萎縮； （ 2） PET：病變部位葡萄糖攝取降低，丘腦、顳葉海馬攝取減低 53 （六）關(guān)島肌萎縮側(cè)索硬化 –帕金森癥候群 –癡呆綜合征 (Guam–ALS/PDC) 1. 發(fā)生在西太平洋關(guān)島區(qū)、日本，近年已下 降。 2. 臨床表現(xiàn)： （ 1）中年發(fā)??； （ 2） ALS帕金森癥候群并發(fā)癡呆； （ 3） ALS可先發(fā)病幾年后并發(fā)帕金森癡呆； （ 4）亦可先發(fā)生帕金森癡呆，后發(fā)生 ALS。 54 六 . PD的藥物治療 （一） .首先強(qiáng)調(diào)綜合治療的原則 ,包括：藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、心理治療等。其中應(yīng)首選藥物治療，因?yàn)椋? 1. 較快地改善癥狀； 2. 對(duì)打破本病病理生理改變的惡性循環(huán)、維持基底節(jié)的正常功能有針對(duì)性； 3. 目前本病不能治愈 ,治療應(yīng)瞻前顧后，不要只顧眼前。 55 （二） . 用藥原則 藥物治療的目標(biāo)是延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀，并盡可能延長(zhǎng)癥狀控制的年限，盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥。 1. 堅(jiān)持小劑量開始、“劑量滴定”、“細(xì)水長(zhǎng)流、不求全效”的用藥原則；用藥劑量應(yīng)以“最小的劑量達(dá)到滿意的效果”為凖；同時(shí)也要避免，長(zhǎng)期有效治療量以下的低劑量，讓病人充分感受到藥物所帶來的效果。 56 2. 除遵循一般原則外 ,應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。藥物的選擇除了考慮病情特點(diǎn)外 ,還需考慮病人的年齡、遺傳預(yù)計(jì)壽命、職業(yè)、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等。 3. 藥物的特點(diǎn) DA刺激的理念，避免脈沖樣刺激。 57 （三） . 常用治療藥物 1. 神經(jīng)保護(hù)治療 一旦診斷 PD應(yīng)及早進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)治療。目前主要的藥物是司來吉蘭（ Selegiline),它是單胺氧化酶 B型（ MAOB）抑制劑。目前對(duì)它的神經(jīng)保護(hù)作用尚有疑義，故未納入 PD神經(jīng)保護(hù)治療常規(guī)。但它能使 DA代謝減慢，可輕度改善 PD癥狀，可作為早期輕癥患者的單藥治療。 58 ? 常用量： ~5mg Bid(早、中午 )或 5mg Qd。 不宜下午服用，避免失眠； ? 它也可與復(fù)方左旋多巴合用，治療有癥 狀波動(dòng)的晚期患者，可增加“開期”； 也可以減少?gòu)?fù)方左旋多巴用量 25%； ? 與復(fù)方左旋多巴合用，可能增加 DA能 副作用，誘發(fā)異動(dòng)癥或精神癥狀，老 年人尤為敏感，建議開始用 Bid， 根據(jù)需要再增加。 59 Zydis Selegiline 是最近研發(fā)的一種新劑型，經(jīng)口腔粘膜吸收，與常規(guī)片相比吸收更好、更穩(wěn)定，且更安全。 Rasagiline 是一種新的、不可逆的MAOB抑制劑，國(guó)外已上市。國(guó)內(nèi)仿制品正在籌劃上市前臨床試驗(yàn)。其作用相當(dāng)于 Selegiline的 5~10倍，應(yīng)用 1mg，qd。 60 司來吉蘭 +VitE抗氧化療法 (DATATOP)可延緩疾病發(fā)展約 9個(gè)月。 輔酶 Q10在近年的臨床試驗(yàn)中，表明大劑量（ 1200 mg/d)應(yīng)用時(shí)，有明確的延緩運(yùn)動(dòng)癥狀惡化的作用，價(jià)格昂貴。 近期幾個(gè)大型臨床試驗(yàn)提示， DA受體激動(dòng)劑可能有神經(jīng)保護(hù)作用，這為較年青病人早期首選藥物提供依據(jù)。 61 2. 癥狀治療 (1). 早期 PD的治療 (HoehnYahr I~II) PD病人 ,若疾病影響了其日常生活、工作和社會(huì)交往的能力，即應(yīng)開始對(duì)癥治療。 藥物首選應(yīng)按我國(guó) PD治療指南進(jìn)行。 62 PD的治療策略 復(fù)方左旋多巴 + COMT抑制劑 ≥65歲的患者或有認(rèn)知障礙患者 ≤65歲的患者或有認(rèn)知障礙患者 復(fù)方左旋多巴 復(fù)方左旋多巴 復(fù)方左旋多巴 + COMT抑制劑 金剛烷胺和（或）苯海索（用于震顫為主的患者） DR激動(dòng)劑 MAOB抑制劑或加用維生素 E 手術(shù)治療 DR激動(dòng)劑或 MAOB抑制劑 +復(fù)方左旋多巴或加 COMT抑制劑 63 1）老年前（ 65歲）患者、且不伴認(rèn)知功能減退者，可選擇： ① DA受體激動(dòng)劑； ② Selegiline 或加用 Vit E； ③ 復(fù)方 Ldopa +COMT I （兒茶酚鄰位甲基 轉(zhuǎn)移酶抑制劑）； ④ Amantadin或抗膽堿能藥物，后者用震顫 明顯，其它抗 PD藥物效果不佳時(shí)； ⑤ 當(dāng) ①、②、④ 方案療效不佳，或出現(xiàn)認(rèn) 知障礙時(shí)，或病人因職業(yè)需要，也可首選 復(fù)方 Ldopa。 64 2）老年（ ≥65歲）患者或有認(rèn)知功能減退：首選復(fù)方 Ldopa，必要時(shí)可加用DA受體激動(dòng)劑、 MAOBI、 COMTI，盡量不用鹽酸苯海索（ Artane），尤其是老年男性病人，除非嚴(yán)重震顫影響日常生活能力。 65 (2). 治療藥物 1) 復(fù)方左旋多巴：本病最基本的病理改變是黑質(zhì)的色素神經(jīng)元變性、脫失，分泌的多巴胺減少 。 因?yàn)槎喟桶凡荒苓M(jìn)入 BBB,所以代之以補(bǔ)充它的前體 —左旋多巴的辦法，這是治療PD的革命性的創(chuàng)舉。為避免左旋多巴在周圍脫羧，而加入脫羧酶抑制劑。常見的有芐絲肼和卡比多巴。 66 它們分別以 1： 4的比例，與左旋多巴 構(gòu)成美多芭 (Madopa)和心寧美 (Sinemet)的標(biāo)準(zhǔn)片；并有緩釋或控釋劑型，分別為 HBS 和Sinemet CR；以及水溶的彌散片 (dispersible)。 尚有正在研究中的皮下給藥的制劑，左旋多巴甲酯和乙酯，用于正處在嚴(yán)重“關(guān)期”的患者；口服給藥可用于“開期”延遲。腸道外給藥劑型，用于正在接受手術(shù)及不能口服用藥的病人。 67 目前，復(fù)方左旋多巴仍然是對(duì)癥治療效果最好的藥，即“金標(biāo)準(zhǔn)”。積累既往國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，提出了小劑