【文章內(nèi)容簡介】 ? 商品名稱 /通用名稱（藥品名稱） 任何一項(xiàng) ADR報(bào)告表根據(jù)填寫情況好壞分為 5個(gè)級(jí)別。 1 級(jí)（基本級(jí)別） ? 單位名稱（醫(yī)院名稱 /企業(yè)名稱） ? 患者姓名 ? 不良反應(yīng) /事件名稱（不良反應(yīng)名稱） ? 不良反應(yīng) /事件過程描述及處理情況 ? 商品名稱 /通用名稱（藥品名稱） 五項(xiàng)均沒有缺漏 以上項(xiàng)目空白或填寫“不詳”、“不知道”、 “不清楚”、“不清”、“不明”等視為缺項(xiàng) 2 級(jí) ? 單位名稱（醫(yī)院名稱 /企業(yè)名稱） ? 患者姓名 ? 不良反應(yīng) /事件名稱 ? 不良反應(yīng) /事件過程描述及處理情況 ? 商品名稱 /通用名稱（藥品名稱） ? 不良反應(yīng) /事件發(fā)生時(shí)間 ? 用藥起止時(shí)間 1 級(jí) 3 級(jí) ? 單位名稱（醫(yī)院名稱 /企業(yè)名稱） ? 患者姓名 ? 不良反應(yīng) /事件名稱 ? 不良反應(yīng) /事件過程描述及處理情況 ? 商品名稱 /通用名稱（藥品名稱） ? 不良反應(yīng) /事件發(fā)生時(shí)間 ? 用藥起止時(shí)間 ? 用法用量（日劑量） ? 用藥原因 2 級(jí) 4 級(jí)（優(yōu)秀級(jí)別） ? 報(bào)表中所有項(xiàng)目填寫完整齊全 ? “不良反應(yīng) /事件過程描述及處理情況”一欄填寫具體詳實(shí) 具體詳實(shí) —— 必須體現(xiàn)出 三個(gè)時(shí)間 和 四個(gè)項(xiàng)目 。 三個(gè)時(shí)間，即 ? 用藥后到不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間； ? 不良反應(yīng)從發(fā)生到轉(zhuǎn)歸 *的持續(xù)時(shí)間； ? 采取措施干預(yù)不良反應(yīng)到不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸的好轉(zhuǎn)時(shí)間。 （ * 轉(zhuǎn)歸的含義為上報(bào)單位所能得到的藥品不良反應(yīng)的最后結(jié)果）。 四個(gè)項(xiàng)目，即 ? 第一次藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查； ? 藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查； ? 發(fā)生藥品不良反應(yīng)后采取的干預(yù)措施（具體到干預(yù)原則）； ? 采取干預(yù)措施之后的結(jié)果（包括治愈、好轉(zhuǎn)、正處于治療中、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院）。 ? 不良反應(yīng) /事件的表現(xiàn)盡可能明確、具體。 ? 與可疑不良反應(yīng) /事件有關(guān)的輔助檢查結(jié)果盡可能明確填寫，并填寫與不良反應(yīng) /事件發(fā)生相關(guān)的病史。 ADR報(bào)告的傾向性問題： ? 已知的 ADR更易被報(bào)告； ? 嚴(yán)重的 ADR不易被報(bào)告； ? 新上市的藥物報(bào)告率高； ? 媒體及管理行為都會(huì)對(duì)報(bào)告率及報(bào)告的傾向性產(chǎn)生影響。 妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 藥物在孕婦體內(nèi)的 吸收 分布 代謝 排泄 均有不同程度的改變。 妊娠期藥物的吸收 ?藥物口服時(shí)，生物利用度與其吸收相關(guān)。 ?妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動(dòng)減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。 ?早孕時(shí)嘔吐頻繁的孕婦 ,口服藥物的效果更受影響。 ?妊娠期孕婦血容量約增加 35％~50％，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加 8000m1，故妊娠期藥物分布容積明顯增加 。 妊娠期藥物的分布 藥物與蛋白結(jié)合 ?妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大； ?很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高 。 體外試驗(yàn)非結(jié)合型增加的常用藥 地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛爾，水楊酸，磺胺異嗯唑等。 妊娠期藥物的代謝 ?妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。 ?妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢； ?妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。 妊娠期藥物的排泄 ?孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過率增加約 50％，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快。 ?晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。 藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn) 在妊娠的整個(gè)過程中，母體 胎盤 胎兒形成一個(gè)生物學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的單位，三者中胎盤這一胎兒的特殊器官起著重要的傳送作用。 藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)部位 ?胎盤有代謝和內(nèi)分泌功能 ， 具有生物模特性 ， 相當(dāng)多的藥物可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi) 。 ?藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)部位是血管合體膜 ，膜的厚度與藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)呈負(fù)相關(guān) ， 與絨毛膜表面積呈正相關(guān) 。 ?妊娠晚期時(shí) VSM厚度僅為早期妊娠的 10％左右 。 胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的方式 ?1．簡單擴(kuò)散作用 葡萄糖。 ?2．主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。 ?3．胞飲作用 蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運(yùn) 藥物通過胎盤的影響因素 脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán) 。 分子量小的藥物易通過胎盤 。 離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快 。 藥物與蛋白的結(jié)合力與通過胎盤的藥量成反比 。 胎盤血流量對(duì)藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響 胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) ?藥物在胎兒體內(nèi)的吸收 ?胎兒藥物分布 ?胎兒的藥物代謝 ?胎兒的藥物排泄 妊娠 11～ 14周開始胎兒腎有排泄功能 。 胎兒藥物治療學(xué) ?為治療孕婦宮內(nèi)的胎兒而用藥的新課題 — 胎兒治療學(xué) 。 ?如給孕婦間斷吸 O2并用藥治療胎兒心律失常 ， 用腎上腺皮質(zhì)類固醇 ， 促胎肺成熟 ， 防治肺玻璃樣變等 。 妊娠期合理用藥問題 ? 妊娠早期用藥 ? 中期和晚期妊娠用藥問題 ? 妊娠期用藥原則 妊娠早期用藥 ?著床前期雖對(duì)藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)，不必過分憂慮。 ?在受孕后的 312周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形。 ?妊娠 12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。 用藥與致畸的關(guān)系 ?畸形主要發(fā)生在器官形成期 妊娠 4個(gè)月以后 ， 胎兒絕大多數(shù)器官已形成 ， 藥物致畸的敏感性降低； ?對(duì)尚未分化完全的器官 (如生殖系統(tǒng) )仍有可能受損； ?神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化 、 發(fā)育 ， 故藥物的影響一直存在 。 ?有些藥物對(duì)胎兒的致畸作用 ， 不表現(xiàn)在新生兒期 ， 而是在若干年后才顯示出來 。 如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌 。 藥物致畸性的評(píng)定 ?經(jīng)臨床實(shí)踐證明有致畸作用的藥物 ： ? 乙醇； ? 抗腫瘤藥物 如白消安 、 苯丁酸氮芥 、 氮芥 、 環(huán)磷酰胺 、 甲氨蝶呤 、 氟尿嘧啶 、 硫嘌呤 、 溶癌靈等 。 ? 抗生素 青霉胺 、 四環(huán)素 、 氯霉素等 。 ?性甾體激素 如乙烯雌酚 、 氯米芬等 。 ?戊酸鈉 、 三甲雙酮 、 苯妥英鈉 、 沙立度胺 (反應(yīng)停 )及香豆素類 ， (如華法林 )。 ? A類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對(duì)胎兒有損害 ， 是最安全的一類 ， 如青霉素鈉 。 ? B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)胎仔有危害 ， 但臨床研究未能證實(shí)或無臨床驗(yàn)證資料 。 多種臨床常用藥屬此類 ， 如紅霉素 、 磺胺類 、 地高辛 、 氯苯那敏等 。 藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn) 藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn) ? C類：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎仔有致畸或殺胚胎的作用 ， 但在人類缺乏研究資料證實(shí) 。 如硫酸慶大霉素 、 氯霉素 、 鹽酸異丙嗪等 。 ? D類：臨床有資料表明對(duì)胎兒有危害 ， 但治療孕婦疾病的療效肯定 ， 又無代替藥物 ， 權(quán)衡利弊后再應(yīng)用 ， 如抗驚厥藥苯妥英鈉 ， 鏈霉素等 。 ? X類：證實(shí)對(duì)胎兒有危害 ， 妊娠期禁用的藥物 。 妊娠期用藥原則 單藥有效的避免聯(lián)合用藥 有療效肯定的老藥避免用尚難確定對(duì)胎兒有無不良影響的新藥； 小劑量有效的避免用大劑量。 早孕期間避免使用 C類、 D類藥物。 若病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠 妊娠期常用藥物 ? 抗感染藥物 ? 強(qiáng)心和抗心律失常藥 ? 抗高血壓藥 ? 抗驚厥藥 ? 平喘藥 ? 降血糖藥 ? 止吐藥 ? 腎上腺皮質(zhì)激素 ? 性激素類藥 抗生素 大部分的抗生素屬于 A類或 B類，對(duì)胚胎、胎兒的危害小，可安全應(yīng)用 。 ? 鏈霉素 、 慶大霉素和卡那霉素對(duì)聽神經(jīng)有損害； ? 氯霉素可導(dǎo)致 “ 灰嬰綜合征 ” ； ? 四環(huán)素可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩； ? 呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血； ? 磺胺類藥物致核黃疸 。 ? 這些藥物妊娠期不宜應(yīng)用 。 以下抗生素須引起足夠重視 ? 應(yīng)用克霉唑 、 制霉菌素未見對(duì)胎兒有影響 。 ? 灰黃霉素可致連體雙胎； ? 酮康唑可對(duì)動(dòng)物致畸 ， 如孕婦確有應(yīng)用指征 ， 需衡量利弊 。 ? 酮康唑可分泌到乳汁 ， 增加新生兒核黃疸的機(jī)率 。 抗真菌藥 ?滴蟲性陰道炎應(yīng)用替硝唑、甲硝唑有爭議。甲硝唑在動(dòng)物有致畸作用，但臨床未得到證實(shí)，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。 ?抗瘧原蟲的奎寧致畸作用較肯定應(yīng)禁用； ?氯喹的安全性相對(duì)較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊。 抗寄生蟲病藥 強(qiáng)心和抗心律失常藥 ?大多數(shù)對(duì)胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，尚未見有對(duì)胎兒不良影響的報(bào)道。 ?近年用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動(dòng)過速、心律失常，并取得療效。 抗高血壓藥 ?普萘洛爾治療妊娠期心動(dòng)過速，迄今無致畸的報(bào)道； ?中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂定等列為 C類藥，孕期慎用； ?硝苯地平及肼屈嗪也屬 C類藥物； ?不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥如螺普利既是第一線降壓藥，也是治療心衰的一線藥物，必要時(shí)孕期可慎用。 抗驚厥藥 常用的水合氯醛 ， 未發(fā)現(xiàn)不良作用； 適量應(yīng)用硫酸鎂治療妊高癥； 臨床最常用的抗驚厥藥是苯妥英鈉 ， 使用時(shí)要權(quán)衡利弊： 一方面實(shí)驗(yàn)室及臨床資料均證明 ， 長期用藥可致畸 ， 分娩過程應(yīng)用對(duì)新生兒有不同程度的抑制作用； 另一方面應(yīng)用此藥抗驚厥可獲得顯著療效 。 平喘藥 ? 氨茶堿治療哮喘 ， 臨床常用 ， 但應(yīng)注意劑量和用藥時(shí)間 ， 屬 C類藥； ? 近年應(yīng)用 β擬交感藥如特布他林 ， 療效較滿意 ， 對(duì)胎兒相對(duì)安全 ， 屬 B類藥 。 ? 當(dāng)急性發(fā)作哮喘時(shí) ， 可皮下注射腎上腺素 ， 但要及時(shí)停藥 ， 不可長期應(yīng)用 。 降血糖藥 ?胰島素使妊娠合并糖尿病的圍產(chǎn)嬰兒死亡率由 60％ 下降至 3％ 。 ?藥物治療時(shí) ， 甲苯磺丁脲有致畸作用的報(bào)道 ，苯乙雙胍可使新生兒黃疸加重 ， 均屬 D類藥； ?第二代磺酰脲類口服降血糖藥孕婦禁用 。 ?胰島素為 B類藥 ， 安全性大 ， 不能通過胎盤 ，動(dòng)物試驗(yàn)無致畸作用 ， 是目前最常用的降血糖藥 。 止吐藥 早孕的妊娠嘔吐劇烈者需要治療； 偶而短期應(yīng)用危害不大，但要選擇用藥； D類藥禁用， C類藥應(yīng)慎用，可選用B類藥美克洛嗪和塞克利嗪。 腎上腺皮質(zhì)激素 孕婦可選用 B類藥潑尼松、潑尼松龍； 地塞米松被列為 C類。 性激素類藥 ?妊娠期雄性激素和女性激素均應(yīng)不用 ， 因可引起男嬰女性化 ， 女嬰男性化； ?孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌 、 透明細(xì)胞癌的發(fā)生 。 ?習(xí)慣性流產(chǎn)確定是孕酮不足引起者 ， 應(yīng)用天然的孕激素黃體酮 。 不宜大劑量 、 長時(shí)間使用 。 分娩期臨床用藥 ? 產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥的應(yīng)用 ? 子宮收縮藥和子宮收縮抑制藥的應(yīng)用 ? 防治子癇抽搐藥物 哺乳期臨床合理用藥 母乳喂養(yǎng)有利于乳兒的生長發(fā)育 ， 可增進(jìn)母嬰感情； 相當(dāng)多的藥物可通過乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)為乳兒吸收 ， 有些藥物可影響乳汁的分泌和排泄 。 ?一是藥物分布到乳汁中的數(shù)量； ?二是新生兒能從母乳中攝人藥物的量 。 藥物從母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，與兩方面因素有關(guān) ? 新生兒血漿白蛋白含量少 ， 與藥物結(jié)合的能力差 ， 新生兒肝功能尚未健全 ， 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低 ， 使新生兒對(duì)多種藥物的代謝