【文章內容簡介】 私人行醫(yī)，控制藥品管理。政府的大力宣傳、行政推廣以及經濟支持，使合作醫(yī)療獲得強大的外力，迅速演變?yōu)樽陨隙碌膹娭菩灾贫茸冞w 傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的衰落n 伴隨著農村全面實施家庭承包責任制，全國農村的合作醫(yī)療迅速走向解體。1980年全國還有近 90%的生產大隊實行合作醫(yī)療， 1983年驟降至 20%,1986年只有5%， 1989年只有 %，到 90年代初期，僅存的農村合作醫(yī)療主要在上海和蘇南等集體經濟比較發(fā)達的少數地區(qū) 傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度衰落的原因 分析n 首先，農村集體經濟管理體制的變化直接削弱了農村合作醫(yī)療的經濟和組織基礎。在計劃經濟時期，農村合作醫(yī)療以集體經濟組織為依托，以集體經濟為基礎。改革后，農村實行家庭承包經營，農戶成為生產的主體，分配方式變?yōu)檗r戶 “ 交了國家的、集體的，剩余的全是自己的 ” 。農村集體經濟組織的管理職能也發(fā)生了重大的變化，由過去全方位的集權式管理，轉變?yōu)橄蜣r戶提供服務。農村經濟的 “ 重心 ”移到農戶，農村集體組織的 “ 強勢 ” 角色淡化，集體經濟組織直接擁有和控制的財力大大萎縮，這就必然導致農村合作醫(yī)療制度的 “ 釜底抽薪 ” 其次，農村合作醫(yī)療制度自身有重大缺陷。n 合作醫(yī)療是集體生產的公共產品，社員普遍具有過度使用合作醫(yī)療的 “ 敗道行為 ” 。尤其是，干部和社員群眾享受合作醫(yī)療不公平，干部及其家屬多拿藥，拿好藥，在按比例繳納醫(yī)藥費時帶頭欠賬。農民群眾認為，合作醫(yī)療成了“ 群眾交錢，干部吃藥 ” ， “ 干部拿好藥，群眾拿草藥 ” 。合作醫(yī)療管理混亂，監(jiān)督不力，“ 道德風險 ” 盛行，使合作醫(yī)療在財務上不可持續(xù)，必然導致 “ 公地悲劇 ” 現象產生 n 在人民公社時期，農村合作醫(yī)療就經常入不敷出，很多地方合作醫(yī)療大起大落， “ 春建秋黃 ” ，陷入 “ 一緊二松三垮臺四重來 ” 。人民公社時期農村合作醫(yī)療沒有從根本上垮臺，很大程度是政治外力的維系 再次，醫(yī)療服務體系市場化使合作醫(yī)療無法運行。n 人民公社時期農村合作醫(yī)療的運行成本相對低廉。合作醫(yī)療具有 “ 自種、自采、自制、自用” 的特點，大量使用土醫(yī)、土藥、土藥房，出錢不多。合作醫(yī)療醫(yī)護人員的報酬采取記工分，尤其是計劃經濟體制下，國家控制了醫(yī)療資源配置的權力，并實施低價格策略。國家規(guī)定了醫(yī)務人員的收入，藥品價格受到嚴格控制，因而醫(yī)療體系不存在提供過多服務的激勵。n 但是，改革以后，公立醫(yī)療服務機構都從原來依賴國家財政轉變?yōu)橐苑論Q取收入，大多數農村合作醫(yī)療的村衛(wèi)生室成為個體醫(yī)療點，或者承包給個體經營。在市場化背景下，醫(yī)療服務機構的激勵結構發(fā)生了變化，供方誘導的過度醫(yī)療消費問題必然出現，而醫(yī)療費用的飛漲必然使農村合作醫(yī)療成本倍增無法運行 重建農村合作醫(yī)療的必然性 n 醫(yī)療機構為了追求收入，濫用處方權，高價銷售藥品，甚至高價銷售低質藥品。醫(yī)療費用的上漲超過了農民收入的增長幅度，超過了農民的承受能力。農民有病不敢治，小病抗，大病拖，不少人放棄治療，不少人因病致貧，因病返貧。調查顯示，農村因病致貧、因病返貧的農民占貧困戶的 30%～ 40%，有的地方高達 60%以上 n 農村沒有基本的醫(yī)療保障，不僅對農民的身體健康直接構成威脅，而且對農業(yè)和農村乃至整個國家的經濟和社會發(fā)展帶來嚴重的負面影響。在這樣的背景下，政府在努力增加農村公共衛(wèi)生投入和整治醫(yī)療市場的同時，重提農村合作醫(yī)療制度 n 重建農村合作醫(yī)療，建立農民基本醫(yī)療保障，有利于緩解農村疾病威脅，對農業(yè)、農村乃至整個國家的經濟和社會發(fā)展都具有重要的意義 農村合作醫(yī)療的政策n 1977年，第 30屆世界衛(wèi)生大會提出 “2023 年人人享有衛(wèi)生保健 ” 的全球戰(zhàn)略目標。 1986年，中國政府承諾在 2023年實現這一目標。 1990年，衛(wèi)生部等部委聯合制定了《我國農村實現“2023 年人人享有衛(wèi)生保健 ” 的規(guī)劃目標》，《初級衛(wèi)生保健管理程序》和《 “2023 年人人享有衛(wèi)生保健 ” 的評價標準》。在實施 “ 人人享有衛(wèi)生保健 ” 的工作中，農村合作醫(yī)療制度的重要性受到關注 n 1991年 1月，國務院批轉衛(wèi)生部、農業(yè)部、人事部、國家教委《關于改革和加強農村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請示》，提出穩(wěn)定推行農村合作醫(yī)療保健制度，為實現人人享有衛(wèi)生保健提供社會主義保障。 1993年，黨的十四屆三中全會《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》提出發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療制度。人大八屆四次會議批準的《關于國民經濟和社會發(fā)展“ 九五 ” 計劃和 2023年遠景目標綱要》提出，要因地制宜地發(fā)展完善不同形式的農村合作醫(yī)療制度。 n 1997年 5月，國務院批轉衛(wèi)生部、國家計委、財政部、農業(yè)部、民政部等部門《關于發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療若干意見》。 11月，衛(wèi)生部發(fā)布《關于進一步推動合作醫(yī)療工作的通知》 n 基本性質。農村合作醫(yī)療是通過農民互助共濟，共同抵御疾病風險的制度。農村合作醫(yī)療制度是適合我國國情的農民醫(yī)療保障制度。我國農村人口多，經濟不夠發(fā)達，解決農民的醫(yī)療保障問題，不可能由國家和集體全包下來，也不能完全靠農民個人自費醫(yī)療，只能走互助共濟的合作醫(yī)療制度 n 發(fā)展原則。舉辦農村合作醫(yī)療，要堅持民辦公助、自愿量力、因地制宜的原則，籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。農民個人繳納的費用是農村合作醫(yī)療資金的主要來源。要通過宣傳教育提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民自愿繳納農村合作醫(yī)療資金。要因地制宜根據當地經濟水平和群眾的承受能力，確定合作方式、籌資標準、報銷比例 n 科學管理。要注重合作醫(yī)療的科學管理，實行民主監(jiān)督，使農民真正受益。做到以收定支，量入為出，略有結余 n 工作目標。加強領導，積極穩(wěn)妥地推動農村合作醫(yī)療的健康發(fā)展，力爭到 2023年在農村多數地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度 重建農村合作醫(yī)療的挫折 n 20世紀 90年代中期，以《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》和國務院批轉的《關于發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療若干意見》為標志，重建農村合作醫(yī)療形成第一次高潮，稱為“ 第二次農村合作醫(yī)療 ” 。但是，農村合作醫(yī)療制度沒有在全國迅速恢復和重建起來，除部分試點地區(qū)和城市郊區(qū)，農村合作醫(yī)療的發(fā)展十分緩慢，在全國農村地域和人口的覆蓋面很低。n 根據衛(wèi)生部的數據， 1993年全國農村實行合作醫(yī)療的行政村僅占行政村總數 10%， 1997年提高到 17％，農村居民參加合作醫(yī)療的比例為 ％。 1998年衛(wèi)生部 “第二次國家衛(wèi)生服務調查 ” 顯示，全國農村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口僅 %，其中合作醫(yī)療的比重僅占%農村合作醫(yī)療重建困難的原因n 首先，合作醫(yī)療資金籌集困難。傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療主要依賴于農村集體經濟的支持。重建農村合作醫(yī)療實行民辦公助和農民自愿參加的原則，籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。實際上，農村集體經濟力量十分薄弱，各級政府限于財力對合作醫(yī)療的財政支持十分有限，農民群眾就成為合作醫(yī)療的主要出資主體。然而，一方面，農民收入增長緩慢；另一方面，農民群眾對合作醫(yī)療熱情不高。這樣，合作醫(yī)療資金籌集十分困難，重建農村合作醫(yī)療陷于無錢的尷尬 n 其次，農民群眾參與意愿低。受很多因素影響，農民群眾參加合作醫(yī)療的意愿很低。一是對人民公社時期合作醫(yī)療的 “ 道德風險 ” 問題尤其是干部 “ 吃好藥，群眾吃草藥 ” 深惡痛絕，心有余悸，不愿意參加。二是重建農村合作醫(yī)