醫(yī)院用藥安全風(fēng)險測評(編輯修改稿)
2025-01-17 05:33 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 進(jìn)行回顧與培訓(xùn) ?制定高風(fēng)險藥品管理規(guī)范 ?…… 醫(yī)院用藥安全自我測評 醫(yī)院用藥安全自我測評 醫(yī)院用藥安全自我測評 用藥差錯的危害 ? 4%的患者延長住院或留下殘疾 ? 其中 14%可致命，推算美國每年由此死亡 18萬人 ? 69%可認(rèn)知和預(yù)防 Michael R. Cohen 171。Medication Errors187。 1999 產(chǎn)生差錯的原因 西方哲學(xué)： 人都是靠不住的 人都會犯錯誤 因此，他犯的錯誤 我也可能犯 你也可能犯 不回避，不隱瞞，不歧視犯錯誤的個人 產(chǎn)生差錯的原因 系統(tǒng)問題 差錯發(fā)生 沒有人故意發(fā)生差錯！ What? How? Why? 常見用藥差錯類型 ? 產(chǎn)品缺陷 （包裝、標(biāo)簽、藥名、說明書、廣告等） ? 溝通方面誤差 （縮寫、書寫、發(fā)音） ? 患者信息不全 ? 藥品制備與分裝 ? 藥品貯存與保存 ? 工作人員不足與環(huán)境的缺陷 常見用藥差錯類型 ? 工作人員資質(zhì)或培訓(xùn)不足 ? 給藥錯誤 （發(fā)錯藥、給藥途徑錯誤） ? 計算機(jī)醫(yī)囑系統(tǒng)缺陷 （自動審方、復(fù)核） ? 醫(yī)院藥品集不全 ? 用藥安全信息反饋不及時 ? 患者教育欠缺 （用藥目的、方法、技術(shù)等） 用藥差錯 — 藥名混淆 ? 嗎啡 10mg/ml 氫嗎啡酮 10mg/ml morphine hydromorphone ? 劑量關(guān)系： 10mg 氫嗎啡酮相當(dāng)于 60mg 嗎啡 ? 2023年 7月， 69歲外傷患者 10mg嗎啡鎮(zhèn)痛，護(hù)士誤給氫嗎啡酮 10mg，患者死亡 對策：護(hù)士站不存放氫嗎啡酮 藥房采購 2mg/支劑量 培訓(xùn)，氫嗎啡酮不是嗎啡的異名 用藥差錯 — 用法錯誤 ? 芐星青霉素（混懸劑），應(yīng)肌肉注射，醫(yī)師處方靜脈給藥，造成組織壞死 對策：警示，僅供肌內(nèi)注射 用藥差錯 — 用法錯誤 ? 苯海拉明凝膠 ? FDA收到 6例報告：口服 ? 含有樟腦，口服有毒 對策： “ External Use Only,” “Apply ONLY to the skin,” “Do NOT swallow” 用藥差錯 — 用法錯誤 ? 83歲患者服用地爾硫卓 80mg緩釋片 ? 片形太大，自行嚼碎吞服 ? 患者死亡 對策 : “do not crush” List 加貼標(biāo)簽：整片吞服，不得嚼碎 用藥差錯 — 忽視過敏史 ? 青霉素過敏史患者服用阿莫西林 ? 大皰型表皮松解癥（剝脫性皮炎） ? 患者死亡 對策：皮試（說明書規(guī)定） 嚴(yán)格詢問過敏史 用藥差錯 — 劑量錯誤 腎上腺素 1:1000（ 1mg/ml) 1:10000（ ） 2023年 6月導(dǎo)致一位 16歲男孩死亡 對策： ISMP要求 USP將濃度表示法統(tǒng)一規(guī)定 例如： %及 mg 用藥差錯 — 對乙酰氨基酚過量 ? OTC復(fù)方制劑中，重復(fù)使用 ? 退燒或止疼， 2小時一次 對策： 醫(yī)生處方不能寫必要時用 復(fù)方劑量減少 350mg 電腦提示每日不超過
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