醫(yī)療保險(xiǎn)總復(fù)習(xí)試題講解(編輯修改稿)
2025-01-17 05:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 算制： 又稱總額預(yù)付制 。A、總量測算法。 用往年總費(fèi)用作為基數(shù)進(jìn)行預(yù)測 預(yù)測年總預(yù)算額＝往年實(shí)際總費(fèi)用 賠付率 變化系數(shù)B、人頭測算法。預(yù)測年總費(fèi)用＝預(yù)測期被保險(xiǎn)人數(shù) 人均費(fèi)用 賠付率 變化系數(shù) 人均費(fèi)用＝往年總費(fèi)用 /往年總?cè)藬?shù)C、服務(wù)測算法住院總預(yù)算額＝ 某一人群預(yù)測總住院次數(shù) 每次平均費(fèi)用 賠付率 變化系數(shù) 每次平均費(fèi)用＝往年總費(fèi)用 /往年總住院人數(shù) 預(yù)測總住院次數(shù)＝預(yù)測期被保險(xiǎn)人數(shù) 住院率七 )、按以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)償付 即以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值尺度，來償付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的方法。所依據(jù)的資源投入主要有三種：A、醫(yī)生勞動投入總量B、業(yè)務(wù)成本C、專科培訓(xùn)的機(jī)會成本。八）、按 資源利用 Ⅲ 組 償付針對慢性病人醫(yī)療費(fèi)用償付的病例分類模式。三個(gè)階段：1）、按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分為七類，如康復(fù)、思維 障礙、行為問題等2）、按病人的日常生活機(jī)能進(jìn)行分類3）、按思維障礙、行為問題等臨床表現(xiàn)是否實(shí)行康復(fù) 護(hù)理等進(jìn)行分類。優(yōu)點(diǎn)： 可控制醫(yī)療費(fèi)用缺點(diǎn)： 難以準(zhǔn)確確定病組。一種新的支付醫(yī)療費(fèi)用的慢性病例分類模式九）、其他供方償付方式 A、按工資標(biāo)準(zhǔn)償付方 也稱薪酬制，廣泛應(yīng)用于全免費(fèi)醫(yī)保國家。美國的健康維持組織也使用此方法。 該方法能有效控制成本和人員開支，醫(yī)生的收入有保障。患者就醫(yī)比較方便。但缺乏積極性B、按績效償付方式 也稱按價(jià)值購買醫(yī)療服務(wù)，以質(zhì)量為基礎(chǔ)，供方可自愿選擇是否加入。社會醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人分擔(dān)醫(yī)保費(fèi)的 方式有哪些？作用是什么？A、起伏線法：年度內(nèi)單次住院和多次住院 的起伏線設(shè)定B、按比例分擔(dān)法C、封頂線法：年度內(nèi)最高支付額限制D、混合支付法。作用： 強(qiáng)化費(fèi)用意識，降低醫(yī)療費(fèi)用。1社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用增長的可控因素 和不可控因素有哪些？不可控因素：人口數(shù)量和結(jié)構(gòu) 人口老齡化帶來的壓力：發(fā)病率較中年人高兩倍，慢性病的比率 ％，有 42％老年人患有兩種以上疾病。疾病譜的變化； 居民健康和保健意識增強(qiáng)醫(yī)療科技的進(jìn)步：必然費(fèi)用的增長； 價(jià)格波動：原材料、物價(jià)等因素。可控因素：醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身 因制度因素（第三方付費(fèi)）而致需求方和提供方忽視費(fèi)用問題，產(chǎn)生過度醫(yī)療。保障范圍（報(bào)銷范圍）的確定設(shè)定費(fèi)用支付的比例支付方式的選擇監(jiān)管機(jī)制：三方道德風(fēng)險(xiǎn)問題1如何控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長？政府發(fā)揮怎樣的重要作用？ 一、 對供方的控制加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)合同管理，建立醫(yī)療服務(wù)供方的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，采用合理的費(fèi)用結(jié)算方式完善對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施限制醫(yī)療服務(wù)供給總量增加非住院醫(yī)療服務(wù)：開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)：二、 對 需方的控制制定對參保人就醫(yī)行為進(jìn)行約束的政策：防范需方的騙保行為：運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段，對參保人進(jìn)行獎(jiǎng)懲：強(qiáng)化預(yù)防保健和健康教育： 1三、 政府控制醫(yī)療服務(wù)的作用對供方行為控制 A、對醫(yī)院進(jìn)行分類管理 B、對醫(yī)院的支出方式進(jìn)行改革 C、對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行控制 D、對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控 E、將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息公開發(fā)布實(shí)行有管理的競爭營造良好的政策環(huán)境
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