醫(yī)療保險(xiǎn)總復(fù)習(xí)試題講解-文庫吧資料
2025-01-03 05:22本頁面
【正文】 息的不對(duì)等使醫(yī)方作用更加重大。用人單位的權(quán)利與義務(wù) 在于讓社會(huì)分擔(dān)其職工醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)本單位的勞動(dòng)力， 使職工安心工作。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門的權(quán)利與義務(wù) 就是行使行政管理的職權(quán)?？煽匾蛩兀横t(yī)療保險(xiǎn)制度自身 因制度因素（第三方付費(fèi)）而致需求方和提供方忽視費(fèi)用問題，產(chǎn)生過度醫(yī)療。1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的可控因素 和不可控因素有哪些？不可控因素：人口數(shù)量和結(jié)構(gòu) 人口老齡化帶來的壓力：發(fā)病率較中年人高兩倍，慢性病的比率 ％，有 42％老年人患有兩種以上疾病。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人分擔(dān)醫(yī)保費(fèi)的 方式有哪些？作用是什么？A、起伏線法：年度內(nèi)單次住院和多次住院 的起伏線設(shè)定B、按比例分擔(dān)法C、封頂線法：年度內(nèi)最高支付額限制D、混合支付法。患者就醫(yī)比較方便。美國的健康維持組織也使用此方法。優(yōu)點(diǎn)： 可控制醫(yī)療費(fèi)用缺點(diǎn)： 難以準(zhǔn)確確定病組。八）、按 資源利用 Ⅲ 組 償付針對(duì)慢性病人醫(yī)療費(fèi)用償付的病例分類模式。預(yù)測(cè)年總費(fèi)用＝預(yù)測(cè)期被保險(xiǎn)人數(shù) 人均費(fèi)用 賠付率 變化系數(shù) 人均費(fèi)用＝往年總費(fèi)用 /往年總?cè)藬?shù)C、服務(wù)測(cè)算法住院總預(yù)算額＝ 某一人群預(yù)測(cè)總住院次數(shù) 每次平均費(fèi)用 賠付率 變化系數(shù) 每次平均費(fèi)用＝往年總費(fèi)用 /往年總住院人數(shù) 預(yù)測(cè)總住院次數(shù)＝預(yù)測(cè)期被保險(xiǎn)人數(shù) 住院率七 )、按以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)償付 即以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值尺度，來償付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的方法。A、總量測(cè)算法。優(yōu)點(diǎn) ：合理降低費(fèi)用缺點(diǎn) ：降低服務(wù)質(zhì)量五 )、按人頭付費(fèi) 是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的被保險(xiǎn)人的總數(shù)，定期向醫(yī)院償付一筆固定費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。四 )、按費(fèi)用分類付費(fèi) 介于按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)之間的一種過度類型。根據(jù)國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過臨床路徑測(cè)算出病種每個(gè)組各個(gè)分類級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)某級(jí)疾病診療全過程一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付費(fèi)用。 D 、影響醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)影響衛(wèi)生資源的配置與利用體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策趨向我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集中 面臨的主要問題有哪些？ 企業(yè)深化改革給醫(yī)療保險(xiǎn)籌資帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn) A、企業(yè)所有制形式多元化，勞動(dòng)者就業(yè)途徑多樣化， 致籌資范圍、基數(shù)、比例和方式各異 B、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，部分企業(yè)虧損、破產(chǎn)、合 并等致呆帳、壞帳增加 C、轉(zhuǎn)軌時(shí)期存在一些特殊問題，提前或協(xié)議退休等部分參保單位的不規(guī)范行為帶來的障礙 A、部分單位選擇性參保 B、參保單位不如實(shí)申報(bào)工資總額，減少應(yīng)繳金額 C、保費(fèi)不能及時(shí)到位，死賬、呆帳人口老齡化對(duì)醫(yī)?；I資的沖擊社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中費(fèi)用償付方式主要有哪些？ 各自優(yōu)缺點(diǎn)？一 )、供方償付方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)優(yōu)點(diǎn) : A、被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大，對(duì)各種需求 容易滿足。影響籌資的因素： 醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)； 經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動(dòng)性； 人口老齡化； 制度設(shè)計(jì)； 其他因素，如 職工工資水平與人均工資，參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，基金籌集的監(jiān)督?；鹗怯杀ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織經(jīng)營和管理的用于償付參保 對(duì)象基本醫(yī)療費(fèi)用的基金。每人每年 2600元的
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