【文章內(nèi)容簡介】 （ 1）職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的部分醫(yī)療費用。? （ 2）職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療所發(fā)生的部分醫(yī)療費用。? （ 3）職工家庭病床所發(fā)生的部分醫(yī)療費用。? 基本醫(yī)療保險個人賬戶是社?；鸸芾頇C構為參保職工和退休人員建立的，用于參保人員生病或者受到傷害時而支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。? 個人賬戶主要是由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費、按照規(guī)定劃入個人賬戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費、個人賬戶存儲額的利息、依法納入個人賬戶的其他資金所構成。其中賬戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以根據(jù)參保人員的實際情況結轉(zhuǎn)使用和繼承。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在的問題? ,仍然存在體制外人員? 2.“看病難、看病貴 ”現(xiàn)象嚴重? ? 一些專家也對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不甚滿意，國務院發(fā)展研究中心課題組在 “對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議 ”課題中，明確給出結論：從總體上講，改革是不成功的。 中國全民醫(yī)保的理論與實踐? 國家發(fā)改委于 2023年底下發(fā)了 《 醫(yī)藥行業(yè) “ 十一五 ” 發(fā)展指導意見 》 。 《 意見 》 表示，新的衛(wèi)生體制改革目標是： 2023年實現(xiàn)我國對 WHO“ 人人享有衛(wèi)生保健 ” 的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障 ，這也意味著政府對國民做出了 “ 全民醫(yī)?！?的承諾。? 根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果顯示，目前有 %的城鎮(zhèn)人口和 %的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。應該說一個負責任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場。因此， “ 全民醫(yī)保承諾 ” 等于是政府給公眾吃了一顆 “ 定心丸 ” 。全面醫(yī)保的理論之爭? 目標上 人人享有基本醫(yī)療保障? 費用上 全民免費醫(yī)療? 范圍上 全民有醫(yī)療保障? 全民醫(yī)保 =農(nóng)村新型合作醫(yī)療 +城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 +城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)患關系爭論的焦點? 爭論一：有沒有必要讓患者進行大量的檢查？? 爭論二：醫(yī)院的藥價為何高得離譜？? 爭論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？? 爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？ 醫(yī)療保障制度醫(yī)患關系分析患病人本身 患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制 國家財政投入 藥品生產(chǎn)與流通體制 醫(yī)患關系醫(yī)患關系和諧醫(yī)患關系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費用制度? 醫(yī)療消費供求關系的特殊性? 醫(yī)療消費者一般不具備醫(yī)學知識? 醫(yī)生掌握醫(yī)療消費的主動權? 醫(yī)療消費價格事先不能得知? 病人不能討價還價? 醫(yī)療消費的不確定性? 醫(yī)療需求彈性對價格的反映比較遲鈍“丈夫拒簽孕婦致死 ”事件討論? 事件是怎樣發(fā)生的？? 夫妻二人的背景信息如何 ?? 孕婦究竟為什么會致死？? 這一事件透視出醫(yī)保中的哪些問題？什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 ? 城鎮(zhèn) 居民 基本醫(yī)療保險 （下稱 “ 居民醫(yī)保 ” ），是 社會醫(yī)療保險 的組成部分，具有強制性。它采取以政府為主導，居民個人（家庭）繳費為主、政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為減緩城鎮(zhèn)居民的看病就醫(yī)負擔提供基本的 醫(yī)療保險 保障。并且，根據(jù)居民個人（家庭）就醫(yī)的實際情況，制定了相應的門診和住院政策。為什么要建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 ? 長期以來，在城市生活的非就業(yè)人員、老年人、學生兒童以及城鄉(xiāng)結合部的農(nóng)民游離在社會醫(yī)療保險體系外，他們看病就醫(yī)缺乏最基本的保障。 2023年，國務院決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，在這些弱勢人群中逐步建立起居民醫(yī)保制度。這一舉措是貫徹十七大精神、落實科學發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，是構建社會主義和諧社會的內(nèi)在要求，是完善社會保障體系的迫切需要，將有助于逐步緩解 “ 看病難、看病貴 ” ，為最終實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)一體化鋪路。居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險有何區(qū)別? （ 1）參保范圍不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱 “ 職工醫(yī)保 ” ）的參保范圍包括城鎮(zhèn)所有用人單位的職工以及退休人員，而居民醫(yī)保的參保范圍包括未納入居民醫(yī)保制度的非從業(yè)城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員、進城務工人員、學生兒童，以及經(jīng)審核目前尚沒有能力參加職工醫(yī)保的困難企業(yè)職工。? （ 2）資金的籌集方式不同。職工醫(yī)保是由用人單位和職工個人雙方共同繳費，而居民醫(yī)保的資金籌集是以個人（家庭）繳費為主、財政補助為輔。? （ 3）繳費要求不同。職工醫(yī)保設立最低繳費年限，達到繳費年限 (男 25年、女 20年 )的，退休后不再繳費即可享受醫(yī)療保險待遇，而居民醫(yī)保不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。哪些人可以參加居民醫(yī)療保險? 各縣（市，區(qū)）內(nèi)的下列居民，可以參加當?shù)氐木用襻t(yī)保：? （ 1）高校、中小學校、中等職業(yè)學校（技校）、特殊教育學校在冊學生，托幼機構在園幼兒以及具有當?shù)貞艏蛘吒改敢环骄哂挟數(shù)貞艏蚓幼∽C的年齡滿 1個月以上的嬰兒、散居學齡前兒童和因病（殘）未入學的少年兒童（下稱 “ 學生兒童 ” ）。? （ 2）具有當?shù)貞艏心隄M 60周歲、女年滿 50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動關系的城鎮(zhèn)居民（下稱 “城鎮(zhèn)居民 ” ）。? （ 3）在當?shù)鼐哂蟹€(wěn)定住所的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工或農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，未參加戶籍所在地的新農(nóng)合或當?shù)芈毠めt(yī)保的，年滿 18周歲的農(nóng)民（下稱 “ 農(nóng)民 ” ）。? 在異地退休后戶籍遷入當?shù)氐娜藛T，以及法定勞動年齡的個體工商戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應按照規(guī)定參加職工醫(yī)保，不屬于居民醫(yī)保的參保范圍。如何選擇繳費檔次 ? 城鄉(xiāng)居民的繳費標準應依據(jù)當?shù)蒯t(yī)保局的文件為準。以杭州市為例，具體的繳費標準：（ 1）少兒醫(yī)保為每人每年500元，其中個人繳納 200元，其余部分由政府補貼。（ 2）大學生醫(yī)保為每人每年 240元，其中個人繳納 60元，財政補貼 180元。財政補貼所需資金按照高校隸屬關系，由同級財政安排。（ 3）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔為每人每年1500元，其中個人繳納 500元，其余部分由政府補貼。居民為什么需要了解三大目錄? 居民醫(yī)保的三大目錄包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準，每個目錄都包含數(shù)量龐大的服務項目，這些服務項目是參保人就醫(yī)后能否獲得醫(yī)療費用報銷的重要依據(jù)。? 居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的三大目錄一致。由于三大目錄在運行一定的年度后會有調(diào)整，因此參保人要及時查詢參保地最新的三大目錄，以便了解醫(yī)保政策不予報銷的服務項目和報銷部分費用的服務項目，科學就醫(yī)就診。醫(yī)療費用的醫(yī)保分類? 醫(yī)療費用的醫(yī)保分類指將醫(yī)療費用分為基本醫(yī)療服務費用和非基本醫(yī)療服務費用。其中，基本醫(yī)療服務，取自三大目錄內(nèi)的服務項目，俗稱 “ 政策范圍內(nèi)的 ” 醫(yī)療服務。? 基本醫(yī)療服務費用是臨床的合規(guī)費用，又被分為甲類費用和乙類費用。其中，乙類費用參保人需首先自付一定的比例，然后和甲類費用一起按各參保地的政策規(guī)定進行報銷。什么是非基本醫(yī)療服務? 非基本醫(yī)療服務指三大目錄外的服務項目，這些項目在 “政策范圍以外 ” 。即使用非基本醫(yī)療必需、價格較高、治療效果一般的藥品，診療項目和醫(yī)療服務設施時，醫(yī)保政策不予報銷。例如購買中藥飲片、做計劃生育手術、鑲牙、配眼鏡以及住高檔病房所產(chǎn)生的費用，都不予報銷。定點醫(yī)療機構在提供醫(yī)療服務的過程中，因病情需要需開具非基本醫(yī)療服務項目的，要征得參保人同意。定點醫(yī)療機構有責任告知，參保人要現(xiàn)場簽字確認，未簽字的非基本醫(yī)療服務費用由定點醫(yī)療機構承擔?！凹最愃?” 與 “ 乙類藥 ” 報銷上有什么區(qū)別 ? 《基本醫(yī)療保險藥品目錄》分為 “ 甲類目錄 ” 和 “ 乙類目錄 ” 兩類。其中 “ 甲類目錄 ” 內(nèi)的藥品是由國家統(tǒng)一制定的、臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物， 100%按照報銷比例報銷，俗稱 “ 甲類藥 ” 。 “乙類目錄 ” 內(nèi)的藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比 “ 甲類藥 ” 價格較高的藥物，俗稱 “ 乙類藥” 。 “ 乙類藥 ” 需由參保人首先自付，準確的首先自付比例請查詢各參保地的政策規(guī)定。? 需要說明的是，《國家基本藥物目錄》中的治療性藥品全部被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的 “ 甲類目錄 ” ， “甲類目錄 ” 的藥品不設首先自付且各地不得進行調(diào)整，從而保證國家基本藥物的報銷比例高于非基本藥物?？紤]到地方用藥習慣的不同，各參保地對 “ 乙類目錄 ” 可以在15%的范圍內(nèi)進行調(diào)整。什么是醫(yī)療保險的診療項目 ? 基本醫(yī)療保險的診療項目指在醫(yī)療服務的過程中應選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法以及報銷相應的檢查費、化驗費、材料費和治療費，而對高、精、尖，價格貴的設備適當控制使用。例如，做 PETCT所產(chǎn)生的檢查費用，醫(yī)保政策不予報銷?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務設施費用包括哪些費用? 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據(jù)各?。ㄊ?、區(qū)）物價部門的規(guī)定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用，二是院內(nèi)運輸用品如擔架、推車等的費用，三是水、電等費用。對這些費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構也不得再向參保人員單獨收費?；踞t(yī)療保險不支付哪些生活服務項目和服務設施費用，為什么？? 基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括五大類：一是就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；二是空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及