【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （ 1）職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。? （ 2）職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。? （ 3）職工家庭病床所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)為參保職工和退休人員建立的，用于參保人員生病或者受到傷害時(shí)而支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。? 個(gè)人賬戶主要是由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、按照規(guī)定劃入個(gè)人賬戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的利息、依法納入個(gè)人賬戶的其他資金所構(gòu)成。其中賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以根據(jù)參保人員的實(shí)際情況結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在的問題? ,仍然存在體制外人員? 2.“看病難、看病貴 ”現(xiàn)象嚴(yán)重? ? 一些專家也對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不甚滿意，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在 “對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議 ”課題中，明確給出結(jié)論：從總體上講，改革是不成功的。 中國(guó)全民醫(yī)保的理論與實(shí)踐? 國(guó)家發(fā)改委于 2023年底下發(fā)了 《 醫(yī)藥行業(yè) “ 十一五 ” 發(fā)展指導(dǎo)意見 》 。 《 意見 》 表示，新的衛(wèi)生體制改革目標(biāo)是： 2023年實(shí)現(xiàn)我國(guó)對(duì) WHO“ 人人享有衛(wèi)生保健 ” 的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障 ，這也意味著政府對(duì)國(guó)民做出了 “ 全民醫(yī)?！?的承諾。? 根據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，目前有 %的城鎮(zhèn)人口和 %的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。應(yīng)該說一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場(chǎng)。因此， “ 全民醫(yī)保承諾 ” 等于是政府給公眾吃了一顆 “ 定心丸 ” 。全面醫(yī)保的理論之爭(zhēng)? 目標(biāo)上 人人享有基本醫(yī)療保障? 費(fèi)用上 全民免費(fèi)醫(yī)療? 范圍上 全民有醫(yī)療保障? 全民醫(yī)保 =農(nóng)村新型合作醫(yī)療 +城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) +城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)患關(guān)系爭(zhēng)論的焦點(diǎn)? 爭(zhēng)論一：有沒有必要讓患者進(jìn)行大量的檢查？? 爭(zhēng)論二：醫(yī)院的藥價(jià)為何高得離譜？? 爭(zhēng)論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？? 爭(zhēng)論四：看病為什么越來越難、越來越貴？ 醫(yī)療保障制度醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身 患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制 國(guó)家財(cái)政投入 藥品生產(chǎn)與流通體制 醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系和諧醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費(fèi)用制度? 醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系的特殊性? 醫(yī)療消費(fèi)者一般不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)? 醫(yī)生掌握醫(yī)療消費(fèi)的主動(dòng)權(quán)? 醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格事先不能得知? 病人不能討價(jià)還價(jià)? 醫(yī)療消費(fèi)的不確定性? 醫(yī)療需求彈性對(duì)價(jià)格的反映比較遲鈍“丈夫拒簽孕婦致死 ”事件討論? 事件是怎樣發(fā)生的？? 夫妻二人的背景信息如何 ?? 孕婦究竟為什么會(huì)致死？? 這一事件透視出醫(yī)保中的哪些問題？什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ? 城鎮(zhèn) 居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn) （下稱 “ 居民醫(yī)保 ” ），是 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 的組成部分，具有強(qiáng)制性。它采取以政府為主導(dǎo)，居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主、政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為減緩城鎮(zhèn)居民的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)提供基本的 醫(yī)療保險(xiǎn) 保障。并且，根據(jù)居民個(gè)人（家庭）就醫(yī)的實(shí)際情況，制定了相應(yīng)的門診和住院政策。為什么要建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ? 長(zhǎng)期以來，在城市生活的非就業(yè)人員、老年人、學(xué)生兒童以及城鄉(xiāng)結(jié)合部的農(nóng)民游離在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系外，他們看病就醫(yī)缺乏最基本的保障。 2023年，國(guó)務(wù)院決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，在這些弱勢(shì)人群中逐步建立起居民醫(yī)保制度。這一舉措是貫徹十七大精神、落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的內(nèi)在要求，是完善社會(huì)保障體系的迫切需要，將有助于逐步緩解 “ 看病難、看病貴 ” ，為最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)一體化鋪路。居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)有何區(qū)別? （ 1）參保范圍不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱 “ 職工醫(yī)保 ” ）的參保范圍包括城鎮(zhèn)所有用人單位的職工以及退休人員，而居民醫(yī)保的參保范圍包括未納入居民醫(yī)保制度的非從業(yè)城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員、學(xué)生兒童，以及經(jīng)審核目前尚沒有能力參加職工醫(yī)保的困難企業(yè)職工。? （ 2）資金的籌集方式不同。職工醫(yī)保是由用人單位和職工個(gè)人雙方共同繳費(fèi)，而居民醫(yī)保的資金籌集是以個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主、財(cái)政補(bǔ)助為輔。? （ 3）繳費(fèi)要求不同。職工醫(yī)保設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限 (男 25年、女 20年 )的，退休后不再繳費(fèi)即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而居民醫(yī)保不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。哪些人可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)? 各縣（市，區(qū)）內(nèi)的下列居民，可以參加當(dāng)?shù)氐木用襻t(yī)保：? （ 1）高校、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校在冊(cè)學(xué)生，托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒以及具有當(dāng)?shù)貞艏蛘吒改敢环骄哂挟?dāng)?shù)貞艏蚓幼∽C的年齡滿 1個(gè)月以上的嬰兒、散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)的少年兒童（下稱 “ 學(xué)生兒童 ” ）。? （ 2）具有當(dāng)?shù)貞艏?，男年滿 60周歲、女年滿 50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)居民（下稱 “城鎮(zhèn)居民 ” ）。? （ 3）在當(dāng)?shù)鼐哂蟹€(wěn)定住所的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工或農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，未參加戶籍所在地的新農(nóng)合或當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保的，年滿 18周歲的農(nóng)民（下稱 “ 農(nóng)民 ” ）。? 在異地退休后戶籍遷入當(dāng)?shù)氐娜藛T，以及法定勞動(dòng)年齡的個(gè)體工商戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)保，不屬于居民醫(yī)保的參保范圍。如何選擇繳費(fèi)檔次 ? 城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的文件為準(zhǔn)。以杭州市為例，具體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）少兒醫(yī)保為每人每年500元，其中個(gè)人繳納 200元，其余部分由政府補(bǔ)貼。（ 2）大學(xué)生醫(yī)保為每人每年 240元，其中個(gè)人繳納 60元，財(cái)政補(bǔ)貼 180元。財(cái)政補(bǔ)貼所需資金按照高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政安排。（ 3）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔為每人每年1500元，其中個(gè)人繳納 500元，其余部分由政府補(bǔ)貼。居民為什么需要了解三大目錄? 居民醫(yī)保的三大目錄包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)目錄都包含數(shù)量龐大的服務(wù)項(xiàng)目，這些服務(wù)項(xiàng)目是參保人就醫(yī)后能否獲得醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的重要依據(jù)。? 居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的三大目錄一致。由于三大目錄在運(yùn)行一定的年度后會(huì)有調(diào)整，因此參保人要及時(shí)查詢參保地最新的三大目錄，以便了解醫(yī)保政策不予報(bào)銷的服務(wù)項(xiàng)目和報(bào)銷部分費(fèi)用的服務(wù)項(xiàng)目，科學(xué)就醫(yī)就診。醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保分類? 醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保分類指將醫(yī)療費(fèi)用分為基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。其中，基本醫(yī)療服務(wù)，取自三大目錄內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目，俗稱 “ 政策范圍內(nèi)的 ” 醫(yī)療服務(wù)。? 基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用是臨床的合規(guī)費(fèi)用，又被分為甲類費(fèi)用和乙類費(fèi)用。其中，乙類費(fèi)用參保人需首先自付一定的比例，然后和甲類費(fèi)用一起按各參保地的政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。什么是非基本醫(yī)療服務(wù)? 非基本醫(yī)療服務(wù)指三大目錄外的服務(wù)項(xiàng)目，這些項(xiàng)目在 “政策范圍以外 ” 。即使用非基本醫(yī)療必需、價(jià)格較高、治療效果一般的藥品，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，醫(yī)保政策不予報(bào)銷。例如購(gòu)買中藥飲片、做計(jì)劃生育手術(shù)、鑲牙、配眼鏡以及住高檔病房所產(chǎn)生的費(fèi)用，都不予報(bào)銷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，因病情需要需開具非基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，要征得參保人同意。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任告知，參保人要現(xiàn)場(chǎng)簽字確認(rèn)，未簽字的非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。“甲類藥 ” 與 “ 乙類藥 ” 報(bào)銷上有什么區(qū)別 ? 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》分為 “ 甲類目錄 ” 和 “ 乙類目錄 ” 兩類。其中 “ 甲類目錄 ” 內(nèi)的藥品是由國(guó)家統(tǒng)一制定的、臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價(jià)格低的藥物， 100%按照?qǐng)?bào)銷比例報(bào)銷，俗稱 “ 甲類藥 ” 。 “乙類目錄 ” 內(nèi)的藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比 “ 甲類藥 ” 價(jià)格較高的藥物，俗稱 “ 乙類藥” 。 “ 乙類藥 ” 需由參保人首先自付，準(zhǔn)確的首先自付比例請(qǐng)查詢各參保地的政策規(guī)定。? 需要說明的是，《國(guó)家基本藥物目錄》中的治療性藥品全部被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的 “ 甲類目錄 ” ， “甲類目錄 ” 的藥品不設(shè)首先自付且各地不得進(jìn)行調(diào)整，從而保證國(guó)家基本藥物的報(bào)銷比例高于非基本藥物?？紤]到地方用藥習(xí)慣的不同，各參保地對(duì) “ 乙類目錄 ” 可以在15%的范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。什么是醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目指在醫(yī)療服務(wù)的過程中應(yīng)選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法以及報(bào)銷相應(yīng)的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)和治療費(fèi)，而對(duì)高、精、尖，價(jià)格貴的設(shè)備適當(dāng)控制使用。例如，做 PETCT所產(chǎn)生的檢查費(fèi)用，醫(yī)保政策不予報(bào)銷。基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用包括哪些費(fèi)用? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。根據(jù)各省（市、區(qū)）物價(jià)部門的規(guī)定，住院床位費(fèi)和門（急）診留觀床位費(fèi)主要包括三類費(fèi)用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費(fèi)用，二是院內(nèi)運(yùn)輸用品如擔(dān)架、推車等的費(fèi)用，三是水、電等費(fèi)用。對(duì)這些費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)不支付哪些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，為什么？? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括五大類：一是就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；二是空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及