第三章社會(huì)保險(xiǎn)制度(編輯修改稿)
2025-01-16 09:57 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 城鎮(zhèn)居民 養(yǎng)老保險(xiǎn) 制度 ? 政策依據(jù)： 國(guó)發(fā)〔 2023〕 18號(hào) 。 ? 基本原則是 “保基本、廣覆蓋、有彈性、可持續(xù) ”。 ? 建立個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼相結(jié)合的城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，保障城鎮(zhèn)居民老年基本生活。 ? 2023年 7月 1日啟動(dòng)試點(diǎn)工作，實(shí)施范圍與新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)基本一致， 2023年基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度全覆蓋。 3/2/2023 第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn) 一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特征 二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容 三、我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 3/2/2023 一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特征 （一）醫(yī)療保險(xiǎn)的概念 ? 社會(huì)保險(xiǎn)制度中所指的醫(yī)療保險(xiǎn)，有別于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其全稱應(yīng)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 或 社會(huì)健康保險(xiǎn)。 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)是通過(guò)國(guó)家立法，強(qiáng)制性地由國(guó)家或單位、個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要接受醫(yī)療救治時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供一定費(fèi)用補(bǔ)償或醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。 ? 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的保險(xiǎn) 補(bǔ)償 不是患者 治療 疾病 全部補(bǔ)償，而是基本的或是常見 的 疾病 治療 的補(bǔ)償。 3/2/2023 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)與商業(yè) 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系示意圖 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療服務(wù)供給（診療服務(wù)和藥物提供） 被保險(xiǎn)人（投保者） 繳費(fèi) 醫(yī)療 服務(wù) 疾病信息 投保 理賠 2023/1/16 （二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征 1．保障對(duì)象廣泛。 2．運(yùn)行結(jié)構(gòu)復(fù)雜。 3．主要提供服務(wù)保障。 4．給付頻率高、費(fèi)用控制困難。 3/2/2023 二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容 （一）醫(yī)保對(duì)象與享受條件 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象是指國(guó)家立法規(guī)定的可以 參加醫(yī)療保險(xiǎn)、 享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的公民。 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、傷殘保險(xiǎn)相比，享受條件一般較寬，沒(méi)有年齡限制和繳費(fèi)年限的限制。 但必須以按規(guī)定繳費(fèi)為前提。 3/2/2023 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其基金來(lái)源 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 醫(yī)療保險(xiǎn)基金是依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的，用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付的專項(xiàng)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠正常運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式： 現(xiàn)收現(xiàn)付制、基金積累制和混合制三種模式。 目前以現(xiàn)收現(xiàn)付制為主。 3/2/2023 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源： ? 雇主和雇員 (或個(gè)人 )繳費(fèi) (或?qū)Ｓ枚?)是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源。 ? 政府補(bǔ)貼和稅收減免 ? 基金的投資收益 3/2/2023 （三）醫(yī)療保險(xiǎn)的給付 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)給付，是指社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照事先規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)或補(bǔ)償其醫(yī)療花費(fèi)和收入損失的過(guò)程。 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)給付涉及給付項(xiàng)目、給付水平和給付方式等內(nèi)容，是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。 3/2/2023 1．醫(yī)療保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的給付可以分為疾病津貼和醫(yī)療服務(wù)兩大類。 2．醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付方式 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)往往會(huì)根據(jù)具體情況和實(shí)際需要，選擇不同的償付方式或相應(yīng)的組合來(lái)達(dá)到費(fèi)用控制的目的。 （書 85頁(yè)） 3/2/2023 （四）醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制 1．醫(yī)療費(fèi)用的需方控制 ? 增加消費(fèi)者的費(fèi)用意識(shí)和需求彈性，減少道德?lián)p害，限制不必要的需求。形式有： – 起付線：又叫免賠額，即被保險(xiǎn)人到社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷前，先自付一筆小額費(fèi)用，起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用才由社保機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 – 比例共付：是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療花費(fèi)按一定比例進(jìn)行補(bǔ)償，剩余部分由被保險(xiǎn)人自付。 – 支付限額：是對(duì)醫(yī)療花費(fèi)規(guī)定費(fèi)用或服務(wù)量的封頂線，限額以內(nèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，限額以外由被保險(xiǎn)人自付。 3/2/2023 2．醫(yī)療費(fèi)用的供方控制 ? 醫(yī)療消費(fèi)的質(zhì)和量主要還是由供方?jīng)Q定的。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的控制主要是通過(guò)選擇合理的醫(yī)療費(fèi)用償付方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。 （書 85頁(yè)） 3/2/2023 ? 1998年以后，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)從需方轉(zhuǎn)向了供方，并且向全面控制醫(yī)療成本深化。 ? 具體來(lái)看，我國(guó)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施主要包括： ? 第一，國(guó)家調(diào)整了衛(wèi)生資源的配置，加大對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的下放； ? 第二，先后采取了藥品降價(jià)政策、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策、對(duì)藥品進(jìn)行指導(dǎo)性定價(jià)等措施，抑制藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，取得了一定的成效； ? 第三，建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，規(guī)范和監(jiān)督其醫(yī)療行為，如支付預(yù)留額度； ? 最后，在供方支付方式上，我國(guó)多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用控制費(fèi)用力度較強(qiáng)的總額預(yù)付制或半預(yù)付制。 3/2/2023 三、我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ? （一）公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度 ? （二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革 ? （三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ? （四）新型農(nóng)村的合作醫(yī)療制度 ? （五）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度 3/2/2023 （一）公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度 ? 公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度是我國(guó)改革開放前，在機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國(guó)有企業(yè) 分別 實(shí)行的醫(yī)療保障制度。 ? 在農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療制度。 3/2/2023 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革 國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療 企業(yè)勞保醫(yī)療 農(nóng)村合作醫(yī)療 改革開放前 改革開放后 職工基本 醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保障體系 2023/1/16 （三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 基本內(nèi)容： ? 參保范圍：城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。 保險(xiǎn)費(fèi)： 由用人單位和個(gè)人共同繳納 。 單位繳費(fèi)率工資總額的 6%左右 。（陜西省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位 10%，西安市 8%） 職工繳費(fèi)率本人工資的 2%。
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