【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，術(shù)語(yǔ)詞庫(kù)包括癥狀名稱(chēng)、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)、手術(shù)名稱(chēng)、護(hù)理常規(guī)名稱(chēng)等。 （可交互元素）模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保留結(jié)構(gòu)化模板形成的結(jié)構(gòu)。 ，并在系統(tǒng)出現(xiàn)異常中斷的情況下恢復(fù)正在編輯文檔的功能。 第三章 電子病歷的主要功能 第二十五條 住院病歷記錄修改功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 刪除 功能，并自動(dòng)保存病歷記錄修改的痕跡；對(duì)已確認(rèn)完成的病歷記錄進(jìn)行修改時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改內(nèi)容、修改人、修改時(shí)間。 ，允許上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)建的病歷記錄。 （二）推薦的功能： 提供病歷記錄禁止修改的設(shè)置功能。 第三章 電子病歷的主要功能 ? 第二十六條 病歷模板管理功能，包含以下功能要求： ? （一）必需的功能： ? ，并對(duì)創(chuàng)建模板進(jìn)行權(quán)限管理，能夠?qū)τ脩?hù)創(chuàng)建的模板進(jìn)行授權(quán)使用。 ? ，病歷模板使用范圍包括：創(chuàng)建者個(gè)人、科室、全院。 ? （二）可選的功能： ? ，結(jié)構(gòu)化模板至少包含單選項(xiàng)、多選項(xiàng)、必填項(xiàng)、填空、不可修改文本等元素。 ? ，宏替換元素可用于在病歷記錄中經(jīng)常出現(xiàn)的患者姓名、性別、主訴等內(nèi)容。 ? ，對(duì)結(jié)構(gòu)化元素設(shè)定錄入方式、取值范圍、校驗(yàn)規(guī)則等屬性功能。 第三章 電子病歷的主要功能 ? 第二十七條 護(hù)理記錄管理功能，必須包含以下功能要求： ? ，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。 ? 。 ? 。 ? 。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 ? 第二十八條 醫(yī)囑管理主要對(duì)醫(yī)囑下達(dá)、傳遞和執(zhí)行等進(jìn)行管理，重點(diǎn)是支持住院及門(mén)（急）診的各類(lèi)醫(yī)囑，保障醫(yī)囑實(shí)施的正確性，并記錄醫(yī)囑實(shí)施過(guò)程的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第二十九條 醫(yī)囑錄入的一般功能，適用于所有類(lèi)型的醫(yī)囑（含門(mén)（急）診各類(lèi)處方和醫(yī)囑），包含以下功能要求： （一）必需的功能： ，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括長(zhǎng)期醫(yī)囑起始時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 ，患者信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼、姓名、性別、年齡等。 ，醫(yī)師可以根據(jù)患者病情選擇、修改其中部分或全部醫(yī)囑，同時(shí)提供使用自由文本錄入醫(yī)囑的功能。 ，因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記錄入，并給予特殊標(biāo)識(shí)。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 。 ，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員按照上級(jí)醫(yī)師要求下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)后生效，并保留書(shū)寫(xiě)者與審閱者的雙簽名。 。 、診療項(xiàng)目等字典及分類(lèi)檢索、編碼檢索、關(guān)鍵字檢索等功能，供用戶(hù)錄入醫(yī)囑使用。 ，供醫(yī)囑錄入時(shí)參考和選擇。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 （二）推薦的功能： 、處理非本院藥物、診療項(xiàng)目的功能，以便給患者開(kāi)具藥品外購(gòu)處方，或開(kāi)具外院診療申請(qǐng)單。 。 ，顯示患者預(yù)交金金額信息的功能。 （三）可選的功能： 。 。 ，方便在患者術(shù)前或出院前停止所有醫(yī)囑。 （含多胎）醫(yī)囑錄入功能。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第三十條 藥物治療醫(yī)囑（含門(mén)（急）診處方）錄入功能，除滿(mǎn)足醫(yī)囑錄入的一般功能外，另需包含以下功能要求： （一）必需的功能： ，醫(yī)囑內(nèi)容至少包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時(shí)間、執(zhí)行起止時(shí)間、使用備注等內(nèi)容。 。 、用法，藥品說(shuō)明書(shū)查詢(xún)功能，并根據(jù)藥品配伍禁忌、藥物過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑自動(dòng)審查和提示；按照臨床合理用藥有關(guān)規(guī)定，當(dāng)醫(yī)師選擇限制性藥品和超常規(guī)劑量用藥時(shí)，系統(tǒng)提供警示。 《 處方管理辦法 》 有關(guān)要求，對(duì)門(mén)（急）診處方進(jìn)行審核并提示的功能。 。 、處方打印和輸出功能。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 （二）推薦的功能： ，包括專(zhuān)科常用藥物、疾病常用藥物列表等，并提示藥品價(jià)格、庫(kù)存情況等相關(guān)信息。 、導(dǎo)入，并進(jìn)行修改后生成新醫(yī)囑功能。 、處方進(jìn)行審核的功能，包括藥物合理性檢驗(yàn)，藥物與醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等政策的符合性檢驗(yàn)等。 、商品名、藥品作用等關(guān)鍵詞進(jìn)行分類(lèi)檢索藥品功能。 。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 （三）可選的功能： 、體重、肝腎功能等個(gè)人情況計(jì)算藥品使用量的功能。 、非處方藥提示的功能。 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 、 《 國(guó)家處方集 》 對(duì)醫(yī)囑、處方進(jìn)行審核和提示的功能。 ，包括藥品目錄、特殊疾病用藥目錄、特殊藥物使用規(guī)定、用藥量規(guī)定、自費(fèi)比例查詢(xún)等。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第三十一條 檢查檢驗(yàn)類(lèi)醫(yī)囑錄入和處理功能，除滿(mǎn)足醫(yī)囑錄入的一般功能外，另需包含以下功能要求： （一）必需的功能： ，錄入內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括檢查部位或標(biāo)本類(lèi)型、檢查項(xiàng)目、標(biāo)本條件等內(nèi)容。 、項(xiàng)目字典等功能，項(xiàng)目字典包括檢查項(xiàng)目、取材部位和標(biāo)本材料等字典。 功能，并對(duì)申請(qǐng)單內(nèi)容完整性、合理性進(jìn)行審核、提示。 。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 （二）推薦的功能： ，能夠以結(jié)構(gòu)化方式錄入檢查部位、檢查項(xiàng)目等內(nèi)容。 。 。 （三）可選的功能： 提供有關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考知識(shí)功能，包括檢查條件、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第三十二條 醫(yī)囑處理與執(zhí)行功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 、停止、取消醫(yī)囑時(shí)，提供新開(kāi)立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認(rèn)功能，并通過(guò)屏幕提示或聲音提醒等方式告知護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)處理。 ，系統(tǒng)自動(dòng)按照臨床診療規(guī)范進(jìn)行審核，并記錄醫(yī)囑取消時(shí)間和操作醫(yī)師信息。 ，并提供打印患者檢查檢驗(yàn)標(biāo)本條形碼或?qū)l形碼與患者標(biāo)本進(jìn)行關(guān)聯(lián)的功能。 ，對(duì)患者標(biāo)識(shí)、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間、藥品或標(biāo)本容器進(jìn)行核對(duì)和結(jié)果提示功能，并支持條形碼等計(jì)算機(jī)讀取手段的應(yīng)用。 、當(dāng)前執(zhí)行情況、醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士等進(jìn)行查詢(xún)并列表顯示患者醫(yī)囑的功能。 （如過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)間）的錄入并向醫(yī)師反饋的功能。 、選擇性打印、重新打印醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單的功能。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 （二）推薦的功能： ，能夠根據(jù)臨床實(shí)際需要，按照醫(yī)囑類(lèi)型、醫(yī)囑內(nèi)容、藥品劑型、給藥途徑等項(xiàng)目組合生成各類(lèi)醫(yī)囑執(zhí)行單。 ，支持查詢(xún)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)人等信息。 、執(zhí)行人的自動(dòng)記錄功能。 （三）可選的功能： 。 、打印的功能。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第三十三條 醫(yī)囑模板管理功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 、修改、刪除功能。 ，醫(yī)囑模板可以設(shè)置為公共模板、科室模板和個(gè)人模板，并設(shè)置相應(yīng)的管理權(quán)限。 （二）可選的功能： 。 ，支持用戶(hù)定制結(jié)構(gòu)化診療項(xiàng)目申請(qǐng)單。 第五節(jié) 檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能 ? 第三十四條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能主要為各類(lèi)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的采集、修改、告知與查閱、報(bào)告內(nèi)容展現(xiàn)等提供支持。 ? 第三十五條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告修改功能，包含以下功能要求： ? （一）必需的功能： ? 允許檢查科室對(duì)已完成或發(fā)出的報(bào)告進(jìn)行修改的功能，并主動(dòng)提示接收?qǐng)?bào)告用戶(hù)檢查檢驗(yàn)報(bào)告已被修改的功能。 ? （二）推薦的功能： ? 提供對(duì)報(bào)告的修改內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人等信息進(jìn)行記錄的功能。 第五節(jié) 檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能 第三十六條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告告知功能，必須包含以下功能要求： ，系統(tǒng)主動(dòng)向用戶(hù)提示患者有新的檢查檢驗(yàn)報(bào)告生成的功能。 ，并進(jìn)行危急值提示。