【文章內(nèi)容簡介】 ，術(shù)語詞庫包括癥狀名稱、疾病名稱、藥物名稱、手術(shù)名稱、護理常規(guī)名稱等。 （可交互元素）模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保留結(jié)構(gòu)化模板形成的結(jié)構(gòu)。 ，并在系統(tǒng)出現(xiàn)異常中斷的情況下恢復正在編輯文檔的功能。 第三章 電子病歷的主要功能 第二十五條 住院病歷記錄修改功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 刪除 功能，并自動保存病歷記錄修改的痕跡；對已確認完成的病歷記錄進行修改時，系統(tǒng)自動記錄修改內(nèi)容、修改人、修改時間。 ，允許上級醫(yī)務人員修改下級醫(yī)務人員創(chuàng)建的病歷記錄。 （二）推薦的功能： 提供病歷記錄禁止修改的設置功能。 第三章 電子病歷的主要功能 ? 第二十六條 病歷模板管理功能，包含以下功能要求： ? （一）必需的功能： ? ，并對創(chuàng)建模板進行權(quán)限管理，能夠?qū)τ脩魟?chuàng)建的模板進行授權(quán)使用。 ? ，病歷模板使用范圍包括：創(chuàng)建者個人、科室、全院。 ? （二）可選的功能： ? ，結(jié)構(gòu)化模板至少包含單選項、多選項、必填項、填空、不可修改文本等元素。 ? ，宏替換元素可用于在病歷記錄中經(jīng)常出現(xiàn)的患者姓名、性別、主訴等內(nèi)容。 ? ，對結(jié)構(gòu)化元素設定錄入方式、取值范圍、校驗規(guī)則等屬性功能。 第三章 電子病歷的主要功能 ? 第二十七條 護理記錄管理功能，必須包含以下功能要求： ? ，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。 ? 。 ? 。 ? 。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 ? 第二十八條 醫(yī)囑管理主要對醫(yī)囑下達、傳遞和執(zhí)行等進行管理，重點是支持住院及門（急）診的各類醫(yī)囑，保障醫(yī)囑實施的正確性，并記錄醫(yī)囑實施過程的關(guān)鍵時間點。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第二十九條 醫(yī)囑錄入的一般功能，適用于所有類型的醫(yī)囑（含門（急）診各類處方和醫(yī)囑），包含以下功能要求： （一）必需的功能： ，醫(yī)囑內(nèi)容應當包括長期醫(yī)囑起始時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 ，患者信息應當至少包括患者唯一標識號碼、姓名、性別、年齡等。 ，醫(yī)師可以根據(jù)患者病情選擇、修改其中部分或全部醫(yī)囑，同時提供使用自由文本錄入醫(yī)囑的功能。 ，因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑，應當在搶救結(jié)束后即刻據(jù)實補記錄入，并給予特殊標識。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 。 ，當由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務人員按照上級醫(yī)師要求下達醫(yī)囑時，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改、確認后生效，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。 。 、診療項目等字典及分類檢索、編碼檢索、關(guān)鍵字檢索等功能，供用戶錄入醫(yī)囑使用。 ，供醫(yī)囑錄入時參考和選擇。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 （二）推薦的功能： 、處理非本院藥物、診療項目的功能，以便給患者開具藥品外購處方，或開具外院診療申請單。 。 ，顯示患者預交金金額信息的功能。 （三）可選的功能： 。 。 ，方便在患者術(shù)前或出院前停止所有醫(yī)囑。 （含多胎）醫(yī)囑錄入功能。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第三十條 藥物治療醫(yī)囑（含門（急）診處方）錄入功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，另需包含以下功能要求： （一）必需的功能： ，醫(yī)囑內(nèi)容至少包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時間、執(zhí)行起止時間、使用備注等內(nèi)容。 。 、用法，藥品說明書查詢功能，并根據(jù)藥品配伍禁忌、藥物過敏反應進行醫(yī)囑自動審查和提示；按照臨床合理用藥有關(guān)規(guī)定，當醫(yī)師選擇限制性藥品和超常規(guī)劑量用藥時，系統(tǒng)提供警示。 《 處方管理辦法 》 有關(guān)要求，對門（急）診處方進行審核并提示的功能。 。 、處方打印和輸出功能。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 （二）推薦的功能： ，包括?？瞥Ｓ盟幬铩⒓膊〕Ｓ盟幬锪斜淼?，并提示藥品價格、庫存情況等相關(guān)信息。 、導入，并進行修改后生成新醫(yī)囑功能。 、處方進行審核的功能，包括藥物合理性檢驗，藥物與醫(yī)療保險、新農(nóng)合等政策的符合性檢驗等。 、商品名、藥品作用等關(guān)鍵詞進行分類檢索藥品功能。 。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 （三）可選的功能： 、體重、肝腎功能等個人情況計算藥品使用量的功能。 、非處方藥提示的功能。 《 國家基本藥物目錄 》 、 《 國家處方集 》 對醫(yī)囑、處方進行審核和提示的功能。 ，包括藥品目錄、特殊疾病用藥目錄、特殊藥物使用規(guī)定、用藥量規(guī)定、自費比例查詢等。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第三十一條 檢查檢驗類醫(yī)囑錄入和處理功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，另需包含以下功能要求： （一）必需的功能： ，錄入內(nèi)容應當至少包括檢查部位或標本類型、檢查項目、標本條件等內(nèi)容。 、項目字典等功能，項目字典包括檢查項目、取材部位和標本材料等字典。 功能，并對申請單內(nèi)容完整性、合理性進行審核、提示。 。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 （二）推薦的功能： ，能夠以結(jié)構(gòu)化方式錄入檢查部位、檢查項目等內(nèi)容。 。 。 （三）可選的功能： 提供有關(guān)檢查檢驗項目的參考知識功能，包括檢查條件、注意事項等內(nèi)容。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第三十二條 醫(yī)囑處理與執(zhí)行功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 、停止、取消醫(yī)囑時，提供新開立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認功能，并通過屏幕提示或聲音提醒等方式告知護士進行相應處理。 ，系統(tǒng)自動按照臨床診療規(guī)范進行審核，并記錄醫(yī)囑取消時間和操作醫(yī)師信息。 ，并提供打印患者檢查檢驗標本條形碼或?qū)l形碼與患者標本進行關(guān)聯(lián)的功能。 ，對患者標識、醫(yī)囑、執(zhí)行時間、藥品或標本容器進行核對和結(jié)果提示功能，并支持條形碼等計算機讀取手段的應用。 、當前執(zhí)行情況、醫(yī)師、執(zhí)行護士等進行查詢并列表顯示患者醫(yī)囑的功能。 （如過敏試驗結(jié)果，檢驗標本采集時間）的錄入并向醫(yī)師反饋的功能。 、選擇性打印、重新打印醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單的功能。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 （二）推薦的功能： ，能夠根據(jù)臨床實際需要，按照醫(yī)囑類型、醫(yī)囑內(nèi)容、藥品劑型、給藥途徑等項目組合生成各類醫(yī)囑執(zhí)行單。 ，支持查詢醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行人、核對時間、核對人等信息。 、執(zhí)行人的自動記錄功能。 （三）可選的功能： 。 、打印的功能。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第三十三條 醫(yī)囑模板管理功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 、修改、刪除功能。 ，醫(yī)囑模板可以設置為公共模板、科室模板和個人模板，并設置相應的管理權(quán)限。 （二）可選的功能： 。 ，支持用戶定制結(jié)構(gòu)化診療項目申請單。 第五節(jié) 檢查檢驗報告管理功能 ? 第三十四條 檢查檢驗報告管理功能主要為各類檢查、檢驗報告的采集、修改、告知與查閱、報告內(nèi)容展現(xiàn)等提供支持。 ? 第三十五條 檢查檢驗報告修改功能，包含以下功能要求： ? （一）必需的功能： ? 允許檢查科室對已完成或發(fā)出的報告進行修改的功能，并主動提示接收報告用戶檢查檢驗報告已被修改的功能。 ? （二）推薦的功能： ? 提供對報告的修改內(nèi)容、修改時間、修改人等信息進行記錄的功能。 第五節(jié) 檢查檢驗報告管理功能 第三十六條 檢查檢驗報告告知功能，必須包含以下功能要求： ，系統(tǒng)主動向用戶提示患者有新的檢查檢驗報告生成的功能。 ，并進行危急值提示。