【正文】 電子病歷發(fā)展趨勢與技術(shù)要點 劉乃豐 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 電子病歷發(fā)展的政策環(huán)境 ? 人民健康保健需求越來越高 。 全社會都期盼醫(yī)療機構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量 。 ? 人民群眾感覺 “ 看病難 、 看病貴 ” ， 加上我國醫(yī)師隊伍的總體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平參差不齊 ， 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)更加重視內(nèi)涵建設(shè)和質(zhì)量控制 ， 把診療行為與流程的規(guī)范化作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)來抓 。 ? 今年是醫(yī)改全面推進的關(guān)鍵一年 ， 加強科室管理和質(zhì)量控制 ，應(yīng)用電子病歷和臨床路徑來規(guī)范醫(yī)療行為 ， 對保證病人安全 、提高醫(yī)療質(zhì)量 、 改進服務(wù)和控制費用尤其重要 。 信息技術(shù)與管理模式和工作流程 ? 醫(yī)院核心業(yè)務(wù)是醫(yī)療護理流程 。 診療過程對信息系統(tǒng)高度依賴 ， 加上行為主體是醫(yī)生和護士 ， 所以醫(yī)生和護士工作站是臨床信息系統(tǒng)的關(guān)鍵 。 ? 臨床信息系統(tǒng)通過增強獲取信息的便利性和及時性 ， 提供更有效的信息處理和共享工具 ， 可實現(xiàn)信息共享 、 提高效率 、 改善質(zhì)量 、 保證安全的目標 。 ? 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)重點將逐步從現(xiàn)在占主導(dǎo)地位的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)向臨床信息系統(tǒng) （ CIS） ， 電子病歷(EMR)是核心技術(shù)平臺 。 信息技術(shù)臨床整合應(yīng)用的四個層次 電子病歷 健康管理 疾病管理 流程管理 使用管理 What? 數(shù)字化醫(yī)院考慮什么 ? HOW? 怎么做 ? Integration 集成 WHAT? 做什么 ? Hospital Solutions 醫(yī)院解決方案 Resource Planning ADT POE Bill ADT Document OR, Oncology, Cardio, ... ICU Wards Laboratory ECG . . . Radiology Day Care Schedule Patient Care Diagnostic Cycles Therapeutic Cycles Administrative Cycle Clinical Cycle 數(shù)字化醫(yī)院的工作流程與信息流程 診斷流程 治療流程 護理流程 臨床流程 管理流程 What? 數(shù)字化醫(yī)院考慮什么 ? HOW? 怎么做 ? Integration 集成 WHAT? 做什么 ? Hospital Solutions 醫(yī)院解決方案 電子病歷的價值 ? 電子病歷的價值： ? 三個維度，臨床 經(jīng)濟 組織 ? 臨床價值 ? 信息可及與共享 ? 臨床決策支持 ? 工作流程支持 電子病歷的價值 ? 電子病歷在機構(gòu)和組織層面的價值遠未得到重視和挖掘： ? 組織愿景和機構(gòu)目標 ? 質(zhì)量觀念與病人安全 ? 機構(gòu)效率與醫(yī)院文化 ? 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值 ? 合理使用醫(yī)療資源 ? 減少院內(nèi)資源浪費 ? 編碼管理和費用控制 電子病歷的主要功能與技術(shù)要點 ? 第一章 總則 ? 第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，明確醫(yī)療機構(gòu)電子病歷各發(fā)展階段應(yīng)具有的功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療工作中的支持作用，根據(jù) 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 電子病歷基本規(guī)范 》 等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本規(guī)范。 第一章 總則 ? 第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存、共享和管理。 ? 第三條 電子病歷 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的 醫(yī)療記錄 ，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。 第一章 總則 ? 電子病歷系統(tǒng) 是指醫(yī)院內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲和訪問，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的 計算機信息系統(tǒng) 。既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。 ? 電子病歷系統(tǒng)是 臨床信息系統(tǒng)（ CIS)的核心部分 第一章 總則 ? 第四條 本規(guī)范是醫(yī)療機構(gòu)建立和完善電子病歷 系統(tǒng) 的功能評價標準，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能，不涉及實現(xiàn)各項功能的技術(shù)和方式。 ? 第五條 結(jié)合電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，將各項功能分為必需、推薦和可選三個等級。必需，是指電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能；推薦，是指電子病歷系統(tǒng)目前可以暫不具備，但在下一步發(fā)展中應(yīng)重點擴展的功能；可選，是指為進一步完善電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況，選擇實現(xiàn)的功能。 第二章 電子病歷的基礎(chǔ)功能 ? 第六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具有用戶授權(quán)與認證、使用審計、數(shù)據(jù)存儲與管理、患者隱私保護和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。 ? 第七條 用戶授權(quán)功能，包含以下功能要求： ? （一）必需的功能： ? ，為各使用者分配獨立用戶名的功能。 ? 、工作組和用戶進行授權(quán)，并提供取消用戶（或改變權(quán)限）的功能，用戶取消后保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息。 第二章 電子病歷的基礎(chǔ)功能 ? （二）推薦的功能： ? 、修改電子病歷訪問規(guī)則，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則對用戶自動臨時授權(quán)的功能，滿足電子病歷靈活訪問授權(quán)的需要 （如申請會診對會診醫(yī)師的臨時授權(quán)） 。 ? ，超出設(shè)定的時間不再具有相應(yīng)的權(quán)限。 ? （三）可選的功能： ? 。 ? 、法規(guī)的規(guī)定，對患者本人及其監(jiān)護人、代理人授權(quán)訪問 部分 病歷資料的功能 （出院小結(jié)？值得商榷） 。 第二章 電子病歷的基礎(chǔ)功能 ? 第八條 用戶認證功能，必須包含以下功能要求： ? ，至少支持用戶名 /密碼、數(shù)字證書、指紋中的一種認證方式。 ? /密碼認證方式時，要求用戶必須修改初始密碼的功能，并提供密碼強度認證規(guī)則驗證功能，避免用戶使用過于簡單密碼。 ? （聘期相關(guān)？ ），用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。 ? ，限制該用戶登錄。 ? /密碼認證方式時，管理員有權(quán)限重置密碼。 第二章 電子病歷的基礎(chǔ)功能 ? 第九條 使用審計 （審查、追溯） 功能，必須包含以下功能要求： ? 、訪問患者電子病歷時，自動生成、保存使用日志，并提供按用戶追蹤查看其所有操作的功能。 ? 、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計日志（至少包括操作時間、操作者、操作內(nèi)容等），并提供按審計項目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。 第二章 電子病歷的基礎(chǔ)功能 ? 第十條 數(shù)據(jù)存儲與管理功能，包含以下功能要求： ? （一）必需的功能： 1. 支持對各種類型的病歷資料的轉(zhuǎn)換、存儲管理，并采用公開 （標準化）的數(shù)據(jù)存儲格式，使用非特定的系統(tǒng)或軟件能夠解讀電子病歷資料。 2. 提供按標準格式存儲數(shù)據(jù)或?qū)⒁汛鎯?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為標準格式的功能；處理暫無標準格式的數(shù)據(jù)時，提供將以私有格式存儲的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為其他開放格式數(shù)據(jù)的功能。 3. 在存儲的電子病歷數(shù)據(jù)項目中保留文本記錄。 4. 提供電子病歷數(shù)據(jù)長期管理和隨機訪問的功能。 5. 具有