【正文】 相信經(jīng)過同道的積極探索和大膽實踐 ， 一定會為改進醫(yī)院管理水平 、 提高診療流程的效率和規(guī)范性提供有力的工具 。 展望 電子病歷在我院應(yīng)用已有一定基礎(chǔ) ， 仍有很多問題需要改進 ， 特別是實施臨床路徑還有很多實踐的困難 。 從大量數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)潛在 、 有價值及已知與未知的關(guān)系 、 模式和趨勢 ， 并用易被理解的形式表達(dá) 。 各種新醫(yī)學(xué)儀器 、 醫(yī)學(xué)影像學(xué)和實驗室檢查 、 藥物不斷出現(xiàn) ， 醫(yī)保和公費醫(yī)療管理制度復(fù)雜性大大增加醫(yī)生處理信息難度 ， 知識庫為醫(yī)生提供決策支持 ， 提高工作效率 ， 減少差錯 。 臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療模式應(yīng)用于臨床 ， 已成為一種醫(yī)院質(zhì)量管理的有效工具和疾病診療及評估標(biāo)準(zhǔn) ， 不僅能提高醫(yī)院的社會和經(jīng)濟利益 ， 而且可提高醫(yī)療質(zhì)量 、 縮短住院時間 、 降低住院費用 、 提高病人滿意度 。 臨床專家和管理專家結(jié)合流程管理和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原理 ， 提出了規(guī)范化 、 標(biāo)準(zhǔn)化治療方案或臨床路徑 。 循證醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)提供了有力工具 ， 國際學(xué)術(shù)組織將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與專家意見相結(jié)合 ， 陸續(xù)制訂了部分疾病臨床實踐指南 。這種結(jié)構(gòu)化電子病歷，能將病史、查體、檢驗結(jié)果、治療方法和預(yù)后聯(lián)系在一起，將臨床實踐指南計算機化，提出科學(xué)臨床路徑。 電子病歷集成知識庫和臨床路徑 如急性心肌梗死如何醫(yī)治？第一步，確定所有該提供收集整理的信息完整、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；第二步，評估所獲信息，進行診斷和鑒別診斷；第三步，決定治療方案，是保守、介入還是搭橋術(shù)。 我院從開始實施電子病歷就提出電子病歷支持醫(yī)生決策需求。所有臨床科室基本完成了本?？齐娮硬v模板，病歷模版制作已經(jīng)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。 我院已對病歷書寫、修改、提交、封存等建立了嚴(yán)格的管理制度并在實踐中不斷修訂。經(jīng)過六年邊開發(fā)、邊應(yīng)用、邊完善的過程，電子病歷已覆蓋全院所有病區(qū)，至今已產(chǎn)生 12余萬份電子病歷儲存。 我院電子病歷應(yīng)用過程 我院是在 2023年下半年開始與國內(nèi)一家軟件公司聯(lián)合開發(fā)結(jié)構(gòu)化電子病歷的，我們要求體現(xiàn)三個特點：一是基礎(chǔ)平臺起點高，術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；二是內(nèi)容與文件架構(gòu)可分離，便于建立模板，方便后續(xù)應(yīng)用；三是系統(tǒng)具有開放性，能與國際標(biāo)準(zhǔn)對接。 國際上正在大力研發(fā)以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng) ， 與診療指南集成 ， 并向無線 、 移動和遠(yuǎn)程方向發(fā)展 。 電子病歷的基本概念 電子病歷是用數(shù)字設(shè)備與信息技術(shù)保存 、 管理 、 傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化醫(yī)療電子信息載體 ， 它記錄有關(guān)病人健康和醫(yī)護狀況的終身性數(shù)據(jù) 。 第六十八條 檢驗信息系統(tǒng)（ LIS）、病理信息系統(tǒng)、放射影像信息系統(tǒng)（ PACS）等輔助信息系統(tǒng)的功能規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第六十六條 中醫(yī)電子病歷功能規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 ，經(jīng)授權(quán)后可以實時調(diào)用患者有關(guān)居民電子健康檔案信息。 ，患者醫(yī)療記錄共享的功能。 （二）可選的功能： 提供根據(jù)患者診斷自動觸發(fā)指定疾病病例信息上報界面的功能。 ，醫(yī)囑計費及查詢相關(guān)費用的功能。 第六十條 醫(yī)療設(shè)備管理接口功能，必須包含以下功能要求： 提供與醫(yī)療設(shè)備管理接口功能，能夠?qū)⒒颊呒捌湎嚓P(guān)信息發(fā)送給醫(yī)療設(shè)備，并能夠從醫(yī)療設(shè)備采集醫(yī)療數(shù)據(jù)，接收檢查結(jié)果或報告的功能。 第四章 電子病歷的擴展功能 第五十九條 檢查檢驗系統(tǒng)接口功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 提供與各類檢查檢驗系統(tǒng)的信息接口功能，能夠?qū)z查檢驗申請發(fā)送給執(zhí)行科室，并能接收檢查檢驗結(jié)果或報告的功能。 第五十八條 藥事管理系統(tǒng)接口功能，必須包含以下功能要求： ，能夠?qū)⑺幤丰t(yī)囑或處方實時發(fā)送至藥房。 。 第八節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能 第五十六條 醫(yī)療費用監(jiān)控功能，必須包含以下功能要求： 、住院人均費用、床均費用和門診次均費用統(tǒng)計功能。 ，系統(tǒng)主動篩查并提示警告的功能。 ? （三）可選的功能： ? 提供藥物使用量統(tǒng)計監(jiān)管功能，對藥物使用量的異常變化自動發(fā)現(xiàn)和報告。 ? （二）推薦的功能： ? 、超時間、多聯(lián)使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑自動篩查和報告功能。 （三）可選的功能： 提供病歷質(zhì)量管理人員對病歷缺陷內(nèi)容的糾正情況進行追蹤檢查的功能。 。 。 ，并將病歷質(zhì)量評價與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。 第八節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能 第五十二條 電子病歷系統(tǒng)通過對病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計與分析，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療費用監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制提供信息支持。 ? （二）推薦的功能： ? ，用戶對系統(tǒng)警示內(nèi)容遵從或忽略進行記錄的功能。 ? （二）可選的功能： ? 提供根據(jù)藥品價格、醫(yī)保政策等因素自動推薦可用藥品的功能。 第七節(jié) 臨床知識庫功能 ? 第五十條 醫(yī)療保險政策知識庫功能，包含以下功能要求： ? （一）必需的功能： ? ，按醫(yī)保用藥或診療項目目錄進行審查，并在超出醫(yī)保目錄范圍時給予提示的功能。 （三）可選的功能： 查的功能。 ，可設(shè)置僅顯示高級別的警告信息。 第七節(jié) 臨床知識庫功能 （二）推薦的功能： ，對當(dāng)前用藥進行重新審查的功能。 、禁忌癥提示功能，對需要監(jiān)控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗項目，并根據(jù)患者懷孕、哺乳狀況對藥物進行禁忌審查的功能。 ，審查范圍應(yīng)當(dāng)包括新開藥物之間以及新開藥物與當(dāng)前用藥之間的相互作用。 。 。 （二）可選的功能： 提供根據(jù)臨床診療指南指導(dǎo)醫(yī)師、護士開展疾病診療、護理及健康指導(dǎo)工作的功能。 （二）可選的功能： 提供根據(jù)患者病情自動判斷并提示患者是否符合進入臨床路徑管理條件的功能。 、修訂的功能。 ，生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗申請單的功能。臨床知識庫應(yīng)用的重點是輔助醫(yī)師實施正確的診療措施，提供主動式提示與警告，規(guī)范診療行為，防止醫(yī)療差錯。 。 。 、接續(xù)打印功能。 第六節(jié) 電子病歷展現(xiàn)功能 第四十四條 電子病歷的打印 /輸出功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： ，打印格式符合衛(wèi)生行政管理部門對紙質(zhì)病歷的相關(guān)要求。 （三）可選的功能： 。 第六節(jié) 電子病歷展現(xiàn)功能 （二）推薦的功能： 能。 ，患者基本信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標(biāo)識號碼、門診號（住院號）等。 （二）推薦的功能： 提供基于 WEB方式的電子病歷瀏覽軟件。檢索項目應(yīng)當(dāng)至少包括患者基本信息、就診時間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼信息等。 第四十條 病歷資料的整理功能，必須包含以下功能要求： 提供按照就診時間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能。 ，并對報告內(nèi)容進行歸類標(biāo)引的功能。 第五節(jié) 檢查檢驗報告管理功能 （二）推薦的功能： 提供向患者主動提示檢查檢驗報告異常結(jié)果的功能。 ，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者性別、年齡、生理周期等因素同時顯示檢查檢驗結(jié)果正常參考值。 第三十七條 檢查檢驗報告內(nèi)容展現(xiàn)功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： ，報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括檢查檢驗項目名稱、結(jié)果、標(biāo)本采集時間、檢驗時間、操作者、報告審核者等。 第五節(jié) 檢查檢驗報告管理功能 第三十六條 檢查檢驗報告告知功能，必須包含以下功能要求： ，系統(tǒng)主動向用戶提示患者有新的檢查檢驗報告生成的功