【正文】 第五十七條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)支持臨床科室與藥事管理、檢查檢驗、醫(yī)療設(shè)備管理、收費管理等部門之間建立數(shù)據(jù)接口，逐步實現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)共享，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。 第五十八條 藥事管理系統(tǒng)接口功能，必須包含以下功能要求： ，能夠?qū)⑺幤丰t(yī)囑或處方實時發(fā)送至藥房。 ，支持錄入藥品醫(yī)囑時查詢庫存狀態(tài)。 第四章 電子病歷的擴(kuò)展功能 第五十九條 檢查檢驗系統(tǒng)接口功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 提供與各類檢查檢驗系統(tǒng)的信息接口功能，能夠?qū)z查檢驗申請發(fā)送給執(zhí)行科室，并能接收檢查檢驗結(jié)果或報告的功能。 （二）推薦的功能： 提供查詢檢查檢驗執(zhí)行狀態(tài)的功能。 第六十條 醫(yī)療設(shè)備管理接口功能，必須包含以下功能要求： 提供與醫(yī)療設(shè)備管理接口功能，能夠?qū)⒒颊呒捌湎嚓P(guān)信息發(fā)送給醫(yī)療設(shè)備，并能夠從醫(yī)療設(shè)備采集醫(yī)療數(shù)據(jù)，接收檢查結(jié)果或報告的功能。 第四章 電子病歷的擴(kuò)展功能 第六十一條 收費管理系統(tǒng)接口功能，必須包含以下功能要求： 。 ，醫(yī)囑計費及查詢相關(guān)費用的功能。 第六十二條 特定疾病病例 (如傳染病病例 )信息上報功能，包含以下功能要求： （一）推薦的功能： 提供上報指定疾病病例信息的功能，接收指定疾病病例后，系統(tǒng)能夠自動生成或錄入病例有關(guān)信息，并上傳到指定的機(jī)構(gòu)。 （二）可選的功能： 提供根據(jù)患者診斷自動觸發(fā)指定疾病病例信息上報界面的功能。 第四章 電子病歷的擴(kuò)展功能 第二節(jié) 電子病歷系統(tǒng)對接功能 第六十三條 與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)對接功能，包含以下推薦的功能要求： 。 ，患者醫(yī)療記錄共享的功能。 第六十四條 與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)對接功能，包含以下推薦的功能要求： 。 ，經(jīng)授權(quán)后可以實時調(diào)用患者有關(guān)居民電子健康檔案信息。 第五章 附則 第六十五條 各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實施細(xì)則。 第六十六條 中醫(yī)電子病歷功能規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第六十七條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。 第六十八條 檢驗信息系統(tǒng)（ LIS）、病理信息系統(tǒng)、放射影像信息系統(tǒng)（ PACS）等輔助信息系統(tǒng)的功能規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第六十九條 本規(guī)范自 2023年 1月 1日起實施。 電子病歷的基本概念 電子病歷是用數(shù)字設(shè)備與信息技術(shù)保存 、 管理 、 傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化醫(yī)療電子信息載體 ， 它記錄有關(guān)病人健康和醫(yī)護(hù)狀況的終身性數(shù)據(jù) 。 電子病歷將客觀 、 連續(xù) 、 完整地記錄病人的病情變化及整個診療過程 ， 儲存包括病人基本信息 、 各種醫(yī)療記錄 、 特殊檢查 、 檢驗和影像資料的全部醫(yī)療信息 。 國際上正在大力研發(fā)以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng) ， 與診療指南集成 ， 并向無線 、 移動和遠(yuǎn)程方向發(fā)展 。 應(yīng)用電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的難點 、 熱點和制高點 。 我院電子病歷應(yīng)用過程 我院是在 2023年下半年開始與國內(nèi)一家軟件公司聯(lián)合開發(fā)結(jié)構(gòu)化電子病歷的，我們要求體現(xiàn)三個特點：一是基礎(chǔ)平臺起點高，術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；二是內(nèi)容與文件架構(gòu)可分離，便于建立模板，方便后續(xù)應(yīng)用；三是系統(tǒng)具有開放性，能與國際標(biāo)準(zhǔn)對接。 在衛(wèi)生廳醫(yī)政處和醫(yī)院協(xié)會病案管理委員會支持下，我們采用雙軌制實施電子病歷。經(jīng)過六年邊開發(fā)、邊應(yīng)用、邊完善的過程，電子病歷已覆蓋全院所有病區(qū)，至今已產(chǎn)生 12余萬份電子病歷儲存。 電子病歷需要管理制度創(chuàng)新 電子病歷上線后臨床應(yīng)用的第一關(guān)是必須建立適應(yīng)電子病歷新的管理制度。 我院已對病歷書寫、修改、提交、封存等建立了嚴(yán)格的管理制度并在實踐中不斷修訂。 電子病歷可用于住院病人既往病歷查詢、日常病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療流程監(jiān)控、放射病理等醫(yī)技科室病歷瀏覽。所有臨床科室基本完成了本?？齐娮硬v模板，病歷模版制作已經(jīng)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。 電子病歷集成知識庫和臨床路徑 電子病歷的深層次應(yīng)用應(yīng)該從標(biāo)準(zhǔn)格式、規(guī)范內(nèi)涵，向疾病管理、流程管理的方向發(fā)展。 我院從開始實施電子病歷就提出電子病歷支持醫(yī)生決策需求。 教育部博士點基金《基于電子病歷的心血管常見病臨床路徑》，省衛(wèi)生廳《基于電子病歷和知識庫的急性冠脈綜合證優(yōu)化治療方案》，積極探索電子病歷與臨床路徑集成。 電子病歷集成知識庫和臨床路徑 如急性心肌梗死如何醫(yī)治？第一步，確定所有該提供收集整理的信息完整、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；第二步，評估所獲信息，進(jìn)行診斷和鑒別診斷；第三步，決定治療方案，是保守、介入還是搭橋術(shù)。這樣規(guī)定了流程，醫(yī)生就不容易遺漏，降低了診療行為的隨意性，甚至可以在醫(yī)生決策的時候，提供知識庫支持，提出合理建議、提醒。這種結(jié)構(gòu)化電子病歷，能將病史、查體、檢驗結(jié)果、治療方法和預(yù)后聯(lián)系在一起，將臨床實踐指南計算機(jī)化，提出科學(xué)臨床路徑。 臨床實踐指南 醫(yī)學(xué)正由經(jīng)驗為主導(dǎo)逐步走向重視科學(xué)證據(jù) 。 循證醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)提供了有力工具 ， 國際學(xué)術(shù)組織將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與專家意見相結(jié)合 ， 陸續(xù)制訂了部分疾病臨床實踐指南 。 這些指南可視為系統(tǒng)化 、 幫助醫(yī)學(xué)從業(yè)人員和病人在特殊臨床環(huán)境中作出合理醫(yī)療決策的總結(jié)性聲明 。 臨床專家和管理專家結(jié)合流程管理和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理 ， 提出了規(guī)范化 、 標(biāo)準(zhǔn)化治療方案或臨床路徑 。 臨床路徑 臨床路徑是醫(yī)師 、 護(hù)士與其他人員對一特定的診斷或手術(shù)做出的最適當(dāng) 、 并有順序和時間性的診療計劃 ， 以減少康復(fù)延遲和資源浪費 ， 使服務(wù)對象獲得最佳的照顧品質(zhì) ，是臨床決策支持的具體應(yīng)用和初級階段 。 臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療模式應(yīng)用于臨床 ， 已成為一種醫(yī)院質(zhì)量管理的有效工具和疾病診療及評估標(biāo)準(zhǔn) ， 不僅能提高醫(yī)院的社會和經(jīng)濟(jì)利益 ， 而且可提高醫(yī)療質(zhì)量 、 縮短住院時間 、 降低住院費用 、 提高病人滿意度 。 臨床數(shù)據(jù)挖掘與輔助醫(yī)療決策 臨床決策需要大量復(fù)雜信息和數(shù)據(jù) ， 并加以科學(xué) 、 準(zhǔn)確地分析和評價 ，通過合理臨床思維 ， 形成個性化解決方案 。 各種新醫(yī)學(xué)儀器 、 醫(yī)學(xué)影像學(xué)和實驗室檢查 、 藥物不斷出現(xiàn) ， 醫(yī)保和公費醫(yī)療管理制度復(fù)雜性大大增加醫(yī)生處理信息難度 ， 知識庫為醫(yī)生提供決策支持 ， 提高工作效率 ， 減少差錯 。 數(shù)據(jù)挖掘是從數(shù)據(jù)庫 、 數(shù)據(jù)倉庫中挖掘出有用知識的技術(shù) 。 從大量數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)潛在 、 有價值及已知與未知的關(guān)系 、 模式和趨勢 ， 并用易被理解的形式表達(dá) 。 醫(yī)院每天都積累大量寶貴數(shù)據(jù) ， 用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)如統(tǒng)計分析 、 神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)技術(shù) 、 決策樹等方法 ， 經(jīng)過篩選 、 評價和驗證 ， 將有意義知識放到知識庫中輔助決策 。 展望 電子病歷在我院應(yīng)用已有一定基礎(chǔ) ， 仍有很多問題需要改進(jìn) ， 特別是實施臨床路徑還有很多實踐的困難 。 電子病歷與電子健康檔案的結(jié)合 ， 數(shù)據(jù)中心和歸檔系統(tǒng)是未來區(qū)域醫(yī)療協(xié)同和信息資源平臺的關(guān)鍵技術(shù) 。 相信經(jīng)過同道的積極探索和大膽實踐 ， 一定會為改進(jìn)醫(yī)院管理水平 、 提高診療流程的效率和規(guī)范性提供有力的工具 。 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH